FICHE INSCRIPTION ROSSO CORSA 10 Dimanche 23

FICHE INSCRIPTION ROSSO CORSA 10
Dimanche 23 Juin 2013 (Croix en Ternois)
Horaires : 9h -18h
Temps de roulage par série : 6X15 min
Séries : Monster, SS, SBK, série autres, Motos anciennes
Nombre de pilotes par série : 30 maxi
Tarif journée : 90€ (la journée) 110 € après le 1er Juin
Pour toute inscription ferme, retournez cette feuille dûment remplie et signée ainsi que votre règlement par
chèque à l’ordre de Motosport 62, à : Motosport 62 – 56 RN 43 – 62120 Lambres
Nom – Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
CP – Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Marque, cylindrée et année moto : ……………………………………………………………………………………………………
E.mail : ……………………………………………………………………………….. N° téléphone : ………………………………….
Tél. d’une personne à contacter en cas d’urgence : ……………………………………………………………………………..
Catégorie souhaitée* : …………………………………………………………………………………………………………………..
Je joins :
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un chèque de 90€ (une journée) à l’ordre de Motosport 62 (110 € après le 01 Juin)
confirmation par mail
INSCRIPTION NON MODIFIABLE ET NON REMBOURSABLE
Sandwicherie payante sur place, sinon prévoir casse-croûte
 Le pilote déclare utiliser volontairement la piste de Croix en Ternois en vue du perfectionnement de sa conduite et
d’essais de la moto, en aucun cas les séries ne doivent s’apparenter à une course.
 Le pilote s’engage à porter une tenue en cuir, un casque homologué ainsi que des bottes et des gants. La visière du
casque sera baissée lorsque la moto roulera.
 Il décharge la SARL de Croix en Ternois et motosport62 de toute responsabilité en cas de dommages corporels,
destruction de matériel, vol et accidents provoqués envers lui-même ou envers des tiers. Cet engagement n’excluant
pas ses assurances personnelles et/ou privées.
 il s’engage à respecter les consignes de sécurité et règlement (vitesse modérée hors piste, Wheeling interdit respect
des drapeaux et signalisation sur piste, boissons alcoolisées et barbecues interdits)
 D’autre part, le soussigné prend note qu’il est entièrement responsable de ses accompagnateurs et qu’en aucun ceux-ci
ne doivent intervenir sur la piste.
 Il s’engage à ne pas prêter sa moto à une personne n’ayant pas signé de décharge de responsabilité auprès de
Motosport 62 pour le dimanche 23/06/2013.
 En cas de non respect des consignes, Motosport 62 se donne le droit d’expulser la personne du circuit sans indemnité
de remboursement.
 A noter que tout extincteur utilisé pour l’extinction d’un début d’incendie sur votre moto vous sera facturé.
Lu et approuvé, le : ………………………
Signature pilote