La maison de la naissance : évaluation de l`issue

LA MAISON DE LA NAISSANCE
ÉVALUATION DE L’ISSUE OBSTÉTRICALE ET NÉONATALE
Dr. Adrien Gaudineau
Pôle de Gynécologie-Obstétrique
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, France
Un peu d’Histoire
fréquence des césariennes
remise en question de médicalisation de la naissance
MDN pour des grossesses jugées à «bas risque»
structures indépendantes des hôpitaux
approche physiologique de la naissance
sous la responsabilité des SF
OBJECTIFS EN MDN
pas d’acte médical
Objectifs principaux
confort des femmes
préserver l’intimité de la naissance
pas de jeûne
pas de VVP
pas d’oxytociques
pas de RCF
continu
Plan Périnatalité
2005-2007
MDN attenantes aux plateaux techniques
durée de transfert
à Strasbourg Hautepierre, depuis 2004
MDN au sein de la SNT
PLAN
MDN
REVUE DE LA LITTÉRATURE
fréquence d’interventions médicales
taux de satisfaction maternelle
sécurité ?
Objectifs
effets de prise en charge physiologique
en MDN
sur issue obstétricale et néonatale
Matériel et méthodes
étude rétrospective cas-témoins
patientes admises de 01/2005 à 06/2008
en MDN et en SNT
Critères d’inclusion
critère d’inclusion en MDN
désir maternel
critères de non-inclusion (grossesses à haut risque) :
ATCD médical, chirurgical ou obstétrical à risque
maladie maternelle sévère, diabète, utérus cicatriciel, ATCD de disproportion fœtopelvienne
risque anténatal
grossesse multiple, HTA, diabète gestationnel, RCIU, présentation autre que céphalique en
fin de grossesse, placenta prævia
risque antepartum
RPM > 24 heures, < 37 SA, terme dépassé, déclenchement artificiel
risque perpartum
RCF anormal à l’admission durant 30 minutes
Flow chart
Analyses statistiques
stratégie d’analyse en intention de traiter
bénéfices / risques planification d’accouchement en MDN
minimiser biais des transferts
analyses univariées et multivariées:
régressions linéaires / logistiques
sélection du meilleur modèle prédictif Baysien
caractéristiques maternelles forcées dans le modèle
logiciel R, risque α à 0,05
Caractéristiques maternelles
moyenne (SD), sauf notification
Issue obstétricale
Indications d’extraction pas significativement différentes
Issue néonatale
Issue périnéale
Caractéristiques de la population
fréquence de nullipares en MDN
questionnement méthodes surveillance et accouchement ?
fréquence de col favorable en MDN
tolérance aux CU en début de travail ?
analyses multivariées forçant caractéristiques
biais de sélection minimisés
absence de randomisation
possibles facteurs de confusion
AVBS
Hodnett. Cochrane Database Syst Rev.
2005
méta-analyse
6 études randomisées (n=8,677)
MDN adjacentes ou intégrées à SNT
fréquence AVBS: RR 1,03 [1,01-1,06]
HYPOTHESES
mobilité des patientes
effet de la péridurale sur issue obstétricale controversé
Issue néonatale
mortalité périnatale en MDN? RR 1,83 [0,99-3,38]
Waldenstrom. BJOG 1997
étude de Waldenström (n=1,860)
morbidité néonatale OR 3,03 [0,54-30,72]
MDN un étage sous SNT et équipes ≠ de SF
méta-analyse (n=5,571)
Hodnett. Cochrane Database Syst Rev. 2005
mortalité néonatale en cas d’équipes ≠
RR 2,38 [1,05-5,41]
pronostic néonatal des transferts
fonction de qualité et rapidité des soins en SNT et durée du transfert
Transfert
31,3%
56,6% pour péridurale
18,2% pour état fœtal non rassurant
4,0% pour HDD
nécessité de développer l’analgésie non médicale
taux de transfert 16,9 - 67,0%
Hodnett. Cochrane Database Syst Rev.
2005
Conclusions
Grossesse à bas-risque
Dilemme: grossesse à bas risque ≠ accouchement à bas risque
Wax. Am J Obstet Gynecol 2010
système obstétrical hollandais
taux de mortalité néonatal: OR 2,87 [1,32–6,25]
en cas d’accouchement programmé à domicile
en comparaison aux accouchements programmés en milieu
hospitalier
Conclusions
Fréquentation
319 (6,8%) patientes en MDN
création récente
maternité de niveau 3
53,6% grossesses à haut risque
10 à 15% patientes demande de prise en charge
démédicalisée
plans de reconfiguration
une zone géographique = un centre unique de référence
varier les choix de prise en charge
Conclusions
grossesses à bas risque en MDN distante de SNT
non adaptée à prise en charge adéquate et sécuritaire
développement de MDN au sein de SNT
investigations complémentaires sur la sécurité
études randomisées (éthique?)
études prospectives plus larges