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Recevez une carte de presse Indymedia en faisant
un ordre permanent mensuel ou en faisant un
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Par la présente, j’autorise ma banque (indiquez le nom de votre banque) à verser un
ordre permanent mensuel de:
€5
€ 10
€ 25
Autre montant: €
à partir de mon compte courant numéro : - - vers le compte 001-4736697-69
d’Indymedia.be,Chaussée de Haecht 51, 1210 Bruxelles à partir de la date suivante:
.. / .. / .... (DD/MM/YYYY)
Communication: Indymedia-carte de presse
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après le premier versement.
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