Intérêt de la vaccination du personnel soignant

La coqueluche en 2008,
un risque professionnel
dans les établissements de santé ?
Intérêt de la vaccination du
personnel soignant
Dr Lionel SCTRICK
ANMTEPH
www.anmtph.fr
2008
Système de signalement
des cas de coqueluche
1996
2001
Multiplication des signalements
Ainsi, entre 2001 et 2005 :
La coqueluche dans les établissements
de santé … un risque professionnel ?
Epidémie Poissy 2006 :
•
26 cas parmi le personnel / 0 cas patient
•
9 services concernés dont 6 de soins
La coqueluche …redevient ainsi une
maladie d’actualité
Modification épidémiologique
Hier
Aujourd’hui
De nos jours les adultes
sont les principaux réservoirs de virus
Couverture vaccinale
Pathogénie (1) :
transmissibilité élevée
par les gouttelettes
provenant des voies aériennes sup.,
générées par la toux, les éternuements
Le bacille de Bordet-Gengou
induit une infection unique
• par ses manifestations
• et la durée de ses symptômes.
La bactérie va interagir (colonisation) avec les cellules trachéales
ciliées par des protéines de type adhésines.
Cette première période d'invasion ou proliférative va aboutir à la
production de diverses toxines exprimant leurs effets biologiques,
entraînant l'élimination des cellules ciliées, l'accumulation de mucus
par paralysie du système d'épuration ciliaire et une réaction
inflammatoire.
Pathogénie
(2)
Adhésines et toxines :
Hémagglutinine filamenteuse (FTA)
Pactatine (PRN)
Fimbriae (FIM)
Facteur de colonisation trachée (TCF)
Facteur de résistance sérum (BRK)
Toxine cytotrachéale (TCT)
Toxine de pertussis (PT)
Adény cyclase-hémolysine (AC-Hly)
Toxine dermo-nécrotique (DNT)
Coqueluche :
difficultés diagnostiques chez l’adulte
Penser à la coqueluche …
devant toute toux persistante au delà de 8 jours.
Rechercher systèmatiquement, par l’interrogatoire,
si une personne n’a pas toussé dans l’entourage
dans les 3 semaines précédentes.
diagnostic biologique
En résumé :
PCR si toux < 3 semaines
sérologie au delà (sauf si vaccination dans les 3 dernières années)
La vaccination du personnel contre la
coqueluche : recommandations actuelles
avis du 19 mars 2008 du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP)
sur proposition du Comité Technique des Vaccinations :
vaccination de l’ensemble des personnels soignants + étudiants,
avec vaccin quadrivalent dTPCa : REPEVAX®, BOOSTRIXtetra®,
en une seule dose (1 seule fois),
à l’occasion d’un rappel décennal de dTP.
professionnels en contact avec nourrissons (maternité, néonatologie,
pédiatrie, crèche et petite enfance) : si dernier dTP > 2 ANS
si cas groupés dans collectivité : si dernier dTP > 1 MOIS
Le vaccin utilisé chez l’adulte
Il n’existe pas de vaccin coqueluche acellulaire monovalent
Il existe 2 vaccins tétravalents dTCaP
commercialisés en France
pour effectuer les rappels de vaccins
chez les adolescents et les adultes :
REPEVAX® (Pasteur)
BOOSTRIX TETRA® (GSK)
Leur AMM stipule que leur administration doit suivre les
recommandations officielles.
Composition du vaccin ( 1 )
Composition du vaccin (2)
Effets secondaires à la vaccination
Vaccin acellulaire :
les ré
réactions locales, observé
observées dans les 48 heures suivant
l'administration, sont à type de douleur, érythè
rythème et œdème au
point d'injection ;
les ré
réactions gé
générales, observé
observées dans les 48 heures suivant
l'administration, sont à type de fiè
fièvre, arthralgies, cé
céphalé
phalées,
nausé
nausées, malaise.
Les essais comparatifs montrent que les réactions générales
fébriles sont deux fois moins fréquentes avec les vaccins acellulaires.
Contre-indications à la vaccination
• sujets qui ont présenté précédemment une réaction d'hypersensibilité à un vaccin
contenant des anatoxines diphtériques, ou tétaniques, des virus poliomyélitiques
ou l'antigène coquelucheux (acellulaire ou à germes entiers);
• sujets qui présentent une hypersensibilité connue à l'un des composants du vaccin
ou aux résidus de fabrication (tels que formaldéhyde, streptomycine, néomycine
et polymyxine B);
• sujets ayant présenté une encéphalopathie d'origine inconnue dans les 7 jours suivant
l'administration d'un vaccin contenant la valence coqueluche ou aux sujets ayant
présenté d'autres complications neurologiques à la suite d'une vaccination antérieure
avec l'un des antigènes contenus dans ce vaccin.
• La vaccination doit être différée en cas de maladie aiguë
et notamment en cas de maladie fébrile.
Vaccination et grossesse
L'effet du vaccin sur le développement embryofoetal n'a pas été évalué.
Aucun effet tératogène n'a été observé suite à l'administration à des
femmes enceintes de vaccins contenant des anatoxines diphtériques
ou tétaniques ou des poliovirus inactivés.
L'utilisation de ce vaccin combiné n'est pas recommandé
pendant la grossesse.
Il est préférable d'éviter l'utilisation de ce vaccin pendant
l'allaitement.
Une bactérie déjà centenaire…
une maladie toujours d’actualité…
une vaccination nécessaire.
• Bordetella pertussis :
isolée en 1906 par
Jules Bordet (1870-1961) et Octave Gengou
• toujours un problème de santé publique :
première de décès par infection bactérienne du
nourrisson de moins de 3 mois.
• la vaccination, introduite en France dès 1959, est
- obligatoire chez l’enfant (cf.calendrier vaccinal)
- recommandée chez l’adulte susceptible de
devenir parent dans les mois ou années à venir
ainsi que chez les soignants.
CAS GROUPES de COQUELUCHE
observés parmi le personnel
d’un établissement de santé
entre le 1er juin et le 1er novembre 2006 :
Evaluation de l’impact
médico-économique
Dr Lionel SCTRICK
SST CHI Poissy-St-Germain-en-Laye
Les cas groupés
observés en 5 mois,
entre le 1er juin et le 31 octobre 2006 :
26 cas de coqueluche ont été identifiés parmi le personnel
9 services ont été concernés, dont 6 services de soins :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
-
maternité RdCh. (10 cas en juin , juillet et août),
cardiologie (1 cas en juillet),
réanimation néonatologie (1 cas en septembre),
neurologie (1 cas en septembre),
services administratifs (6 cas en septembre),
central courses (4 cas en septembre),
gastro-enterologie (1 cas en octobre),
néphrologie (1 cas en octobre),
santé au travail (1 cas en octobre).
Stratégie préventive
en direction du personnel
• identification des cas : information, consultation, confirmation
•
•
•
•
diagnostique biologique ;
traitement des cas diagnostiqués et chimio-prophylaxie des cas
contacts ;
éviction du personnel contaminé ;
port systématique d’un masque (épisodes bronchorhinopharyngés ou contacts rapprochés avec les très jeunes
enfants);
vaccination proposée au personnel en contact avec les
nourrissons et jeunes enfants ( services de gynéco-obstétrique,
néonatologie, pédiatrie, crèche).
Coût de la stratégie envers le
personnel
1./-le coût médical direct peut être aisément évalué à
partir des données d’activité disponibles au service de
santé au travail:
• - coût des médicaments prescrits pour le traitement ou la
chimio-prophylaxie : 152 prescriptions de 6 comprimés de
Zithromax ® , soit 152 x 13 €44 TTC = 2.042 € ;
• - coût des examens complémentaires : 8. 930 € :
• examens sérologiques de Bordetella pertussis : 310 examens
(7.232 €),
• coût des recherches d’ADN de B. p. par PCR : 66 examens
(1.698 €),
soit au total : 11.000 €
2./ Le coût médical indirect
a une traduction monétaire plus difficile à chiffrer :
coût des consultations : 420 consultations réalisées par le médecin du travail
(consultations spontanées de personnes présentant une toux ou consultations sur
convocations dans le cadre d’enquête autour d’un cas suspect ou identifié), soit
l’équivalent de 30 journées entières de travail consacrées uniquement à ce
problème épidémiologique, notamment aux examens cliniques diagnostiques et de
suivi médical, ainsi qu’au recueil, qu’à l’interprétation et la communication des
résultats biologiques ;
-
- coût de la gestion des dossiers médicaux : la mobilisation du secrétariat
médical du SST pendant cette période, au détriment d’une autre activité ;
•
-
coût des actes et du temps infirmier du service de santé au travail pour
la réalisation des 310 prélèvements sanguins pour examens sérologiques
et des 79 prélèvements de mucosités naso ou oropharyngées pour recherche d’ADN de B.p.
# 14.000 €
Le coût non médical
-1./ le coût des arrêts de travail maladie du personnel :
- les arrêts de travail du personnel ont été de courte durée
( 6 jours en moyenne)
= durée d’éviction classiquement nécessaire à l’activité de l’antibiothérapie
pour éviter la transmission bactérienne ;
- les arrêts de travail ont été prescrits soit d’emblée lors d’une suspicion
clinique de la pathologie, soit secondairement lors de la confirmation
diagnostique biologique ;
- au total, la traduction monétaire de ces 101 journées de travail perdues est
estimée par le BRH à
10.578 € 83
Les arrêts de travail du personnel
GRADES
Sage-Femme
Sage-Femme
Sage-Femme
AS
AS
AS
AS
Brancardier
IADE
IDE
IDE
ASH
ASH
Agent administratif
Agent administratif
Agent administratif
16 personnes
SERVICES concernés
Maternité RDC
Maternité RDC
Maternité RDC
Maternité RDC
Maternité 6étage
Bloc Gynéco/Obstétrique
Pool de remplacement
Bloc Opératoire Central
Bloc Opératoire Central
Salle de Réveil
Chirurgie Générale
Central courses
Central courses
Urgences
Affaires Médicales
Direction de la Clientèle
ARRET DE TRAVAIL JOURS
du 03 au 09/07/2006
6
du 11 au 17/07/2006
6
du 12 au 17/07/2006
6
du 06 au 15/07/2006
6
du 04 au 09/10/2006
5
du 01 au 07/10/2006
6
du 03 au 09/10/2006
9
du 23 au 29/07/2006
6
du 01 au 07/07/2006
6
du 01 au 07/07/2006
6
du 01 au 04/07/2006
3
du 10 au 21/10/2006
11
du 02 au 08/10/2006
6
du 04 au 12/10/2006
8
du 20 au 28/09/2006
8
du 09 au 12/10/2006
3
du 01/07 au 21/10/06
101
Les arrêts de travail du personnel
prénom
N
S
L
L
S
G
S
L
V
R
S
J
E
V
M
S
total
nombre
jours
d'arrêt
estimation du
coût de l'arrêt
en euros
8
6
9
6
6
6
6
6
6
11
6
3
5
3
6
8
647,14
720,25
1336,28
1022,65
671,55
553,14
483,05
782,83
851,95
853,82
629,23
216,23
447,87
302,75
477,88
582,21
101
10578,83
Le coût non médical (suite)
-2./ le coût de la gestion des dossiers administratifs du personnel
( = traduction monétaire du temps consacré à cette gestion par le BRH )
pour les demandes de prise en charge de la pathologie au titre de « maladie
contractée en service » (avis de la commission de réforme) et de la non
imputabilité de l’absentéisme sur la prime des agents : difficile à évaluer;
-3./ le coût de la fourniture des masques de type chirurgical
en nombre beaucoup plus important que d’ordinaire ;
ce coût est évaluable par les services économiques
Stratégie préventive
en direction des patients
• information et rappel en consultation
- de nombreuses patientes ( contage possible lors de
consultations effectuées au cours des derniers mois de
grossesse)
- et nourrissons (contage lors du séjour à la maternité);
• examens biologiques de diagnostic,
• traitement chimio-prophylactique des sujets contacts .
Patients concernés
• ce sont 664 « patientes contact » qui ont été informées par
téléphone ou par courrier ; 55 ont fait l’objet d’un
traitement prophylactique délivré à la maternité (27),
d’autres ont été vues aux urgences (28 patientes);
• parmi les 109 nourrissons potentiellement concernés
revus par les pédiatres, 63 ont été rappelés en
consultation (31 aux urgences pédiatriques et 32 sur des
plages de consultation supplémentaires) ; les 46 autres
étant hospitalisés en maternité ou en néonatologie. Sur ces
109 nourrissons, 96 (88%) ont été traités préventivement.
Coût de la stratégie patient
1./Les coûts médicaux directs sont évalués à partir des données disponibles au
laboratoire, à la pharmacie, aux services économiques et au service clientèle :
coût des 164 consultations aux services des urgences, de pédiatrie ou de
gynéco-obstétrique (55 adultes et 109 nourrissons), soit 3.770 €
coût des examens biologiques : 96 examens sérologiques (2.893 €) et 115
recherches d’ADN de B.p. par PCR (3.118 €), soit au total 6.011 €
coût des traitements antibiotiques prophylactiques ( 55 traitements adultes,
96 traitements nourrissons), soit au total environ 2.038 €.
11.820 €
•2./ les coûts indirects sont plus difficiles à chiffrer : lettres de rappel des
patients, mobilisation du personnel médical, non médical et administratif, etc…
Coût global : récapitulatif
coût
médical
direct
personnel
11.000 €
patients
11.820 €
TOTAL
22.820 €
indirect
non
médical
#14.000 €
> 10.600 €
?
?
>14.000 € > 10.600 €
total
>35.600 €
>11.820 €
>47.420 €
Le coût de la vaccination
la vaccination est considérée comme la stratégie de
prévention ayant le meilleur rapport coût / efficacité
255 personnes ont été vaccinées, à ce jour, avec le vaccin Repevax® ,
soit un coût total des vaccins : 255 x 19 €55 TTC = 4.985 € TTC ;
pour obtenir une estimation réelle du coût de la vaccination, doivent être
également évalués le coût de la consultation médicale pré-vaccinale
obligatoire pour déterminer l’indication d’une proposition vaccinale, le coût
de l’acte vaccinal lui même réalisé par l’infirmière ou le médecin
du SST et également le coût du temps de gestion des dossiers
médicaux ; cette évaluation peut être effectuée en extrapolant à partir des 3
journées complètes de mobilisation du médecin, de l’infirmière et de la
secrétaire du SST qui ont été nécessaires pour vacciner 120 personnes dans le
service maternité RdC.
Conclusion
• 26 cas de coqueluche recensés parmi le personnel médical et
non médical entre le 1er juin et fin octobre 2006,
• dont 10 cas à la maternité (RdCh) en juin, juillet et août;
• la stratégie préventive conduite de manière réactive à l’égard
des personnels et des patients et coordonnée par les services
d’Hygiène, de Santé au Travail, des cadres et de la Direction a
permis d’éviter toute contamination de nourrisson ou de
parturiente;
• l’impact économique de cette épidémie est de l’ordre de
50.000 €;
• la vaccination contre la coqueluche est désormais
systématiquement proposée par le SST aux personnels et
élèves susceptibles de travailler au contact de jeunes enfants.
Vaccination du personnel à partir de juin 2006
…les chiffres au 15 septembre 2008
SERVICE du site POISSY
Nombre vaccinés
Médicaux vaccinés
Effectif médical
hors internes
Mater 6ième A (hors SF)
Mater RC (dont toutes les SF)
Blocs mater/gynéco (hors SF)
Gynéco + Consult
GHR (hors SF)
URGO (Hors SF)
Ecole SF (élèves + personnel)
Pédiatrie + Urgences + biberonnerie
Néo nat 2
Réa néo nat
Crèche
Anesthésie
5ième D
Bio médical
Cardio
CCP
Labo
Long séjour
Nuit cadre
Pédo psy
Pharmacie
Pool
Réa polyvalente
Rééducation
SMUR
UHLIN
Urgences
TOTAL
17
117
17
14
6
6
89
64
33
53
15
19
1
1
1
1
5
1
1
1
1
4
1
2
1
2
1
474
%
3 + 1 étudiant
1 + 1 interne
4 + 1externe+ 3 internes
21
38%
7
24
29%
2
4
50%
6 + 2 internes
1interne
22
27%
1
1
1
1
36
Agents vaccinés
non médicaux
17
113
15
6
6
6
89
57
33
51
15
11
0
1
1
0
5
1
1
1
0
4
1
2
0
2
0
438
Effectif non médical
%
20
129
15
20
9
10
138
72
40
62
30
85%
87%
100
30%
66%
60%
65%
79%
83%
82%
50%
Au total,
entre juin 2006 et septembre 2008 :
- nombre de vaccinations REPEVAX® effectuées : 474
- personnel médical, non médical et étudiants
- services ciblés exposant les nourrissons et jeunes enfants
- taux de couverture : de 50 à 100% selon les services
- âge des personnes vaccinées : de 20 ans à 61 ans
- intervalle entre DTP ou dTP et REPEVAX® :
• minimum : 1 mois
• intervalle moyen : 24 mois
-nombre de réactions constatées : 1
-type de réaction : générale transitoire ( arthralgies , apyrexie)