T2A: la moitié des ARH ont adopté un programme de

T2A: la moitié des ARH ont adopté un programme de
contrôle des données provenant des établissements de
santé
(Par Sabine NEULAT-ISARD)
PARIS, 21 mars (APM) - La moitié des agences régionales de l'hospitalisation (ARH)
ont adopté un programme de contrôle externe des données produites par les
établissements de santé publics et privés dans le cadre de la tarification à l'activité
(T2A), a-t-on appris auprès du directeur du contrôle contentieux et de la répression
des fraudes à la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAMTS), Pierre Fender.
Dans une circulaire conjointe de décembre 2005 dont APM a eu copie, la Dhos, la
Direction de la sécurité sociale (DSS) et l'Union nationale des caisses d'assurance
maladie (Uncam) ont demandé aux ARH, aux directeurs des organismes régionaux
de l'assurance maladie et aux médecins conseils régionaux d'organiser un dispositif
de contrôle externe de la production des données médico-administratives produites
par les établissements de santé.
L'objectif est, dans le cadre de la T2A, de voir s'il existe des écarts entre les
dépenses remboursées aux établissements de santé par l'assurance maladie et les
montants générés à partir en particulier du codage des actes ou des facturations en
ce qui concerne les cliniques.
Les auteurs de la circulaire de décembre 2005 proposaient de coordonner le
programme de contrôle autour d'une unité de coordination régionale (UCR) placée
auprès des commissions exécutives des ARH, sous la responsabilité d'un médecin
conseil.
Un décret paru au Journal officiel du 17 mars est venu officialiser la création de ces
UCR (cf dépêche APM CBJCH001).
Le décret explicite la manière dont doit se dérouler la procédure vis-à-vis des
établissements concernés. Il prévoit aussi la récupération des indus éventuels par
l'assurance maladie lorsqu'un établissement a manqué aux règles de facturation ou
effectué des erreurs de codage et l'application de sanctions en fonction des
manquements constatés, rappelle-t-on.
Pierre Fender, interrogé par l'APM, indique qu'une campagne de contrôle va être
lancée sur l'activité 2005 des établissements de santé publics et privés, dans le
cadre d'un programme qui doit être approuvé par chaque commission exécutive des
ARH.
La moitié des régions ont, selon lui, validé un premier programme de contrôle, les
autres régions devant le faire d'ici la fin mars.
Les actions débuteront à l'aide de différents outils par un examen des statistiques
provenant du codage des actes et des séjours. Si un écart est repéré et qu'un
doute s'installe sur la fiabilité des données transmises par un établissement, un
contrôle sur site sera alors effectué, explique Pierre Fender.
Si les erreurs ont conduit à un trop versé à l'établissement, l'assurance maladie
pourra lui demander le remboursement de l'indu.
Pierre Fender souligne à cet égard que le dispositif de sanctions prévu dans le
décret paru vendredi dernier ne s'appliquera que pour les facturations émises à
partir du 18 mars, le texte réglementaire ne prévoyant pas d'effet rétroactif.
Le dispositif des sanctions ne pourra être déclenché qu'à partir du dernier trimestre
de 2006, c'est-à-dire lorsque les données du deuxième trimestre 2006 seront
connues, précise-t-il.
Globalement, sur les 100 millions d'euros que la direction de la répression des
fraudes de la CNAM compte récupérer en 2006 de ses actions de contrôle, 15
millions d'euros devraient provenir du programme relatif aux établissements de
santé, ce montant incluant les indus et les sanctions éventuellement prononcées.
Cette somme, établie à partir d'estimations provenant d'échantillons régionaux, est
en fait relativement faible par rapport aux 6 milliards d'euros du budget hospitalier,
remarque Pierre Fender.
PEU D'ETABLISSEMENTS CIBLES DANS UN PREMIER TEMPS
Localement, les ARH, bien que très occupées actuellement par la finalisation des
schémas régionaux d'organisation sanitaire (Sros) de troisième génération, valident
le programme de contrôle externe, confirme une enquête de l'APM.
En Rhône-Alpes, le programme prévoit de cibler cinq établissements pour
commencer (hôpital St Joseph-St-Luc et clinique mutualiste Eugène André à Lyon,
centre hospitalier de Chambéry, CH de Voiron et centre hospitalier privé de la Loire
à Saint-Etienne).
"Nous aimerions contrôler une quinzaine d'établissements en 2006 et aboutir à une
trentaine en routine", précise à l'APM le secrétaire général de l'agence.
En Auvergne, la commission exécutive a validé le programme de contrôle le 14
mars, a indiqué à l'APM le directeur de l'ARH, Alain Gaillard. Cinq établissements
dont le CHU de Clermont-Ferrand et deux cliniques, sont visés. Ils représentent
50% du volume de l'hospitalisation régionale.
En Haute-Normandie, la commission exécutive de l'ARH a commencé à étudier les
premiers travaux lancés sur ce sujet depuis plusieurs mois par la pré-unité de
coordination régionale, a indiqué à l'APM le conseiller médical de l'agence, JeanLouis Grenier.
Si deux thèmes, l'hospitalisation de jour et les urgences, se dégagent comme
priorités pour les contrôles, le reste du programme n'est pas encore complètement
déterminé.
"Nous espérons arrêter la liste des établissements à la prochaine Comex. De même,
le choix n'est pas encore établi si nous effectuons quelques contrôles sur tous les
établissements ou si nous ne retenons que quelques établissements parmi
l'ensemble".
Le dispositif va d'une manière générale monter en charge progressivement et il y
aura une grande part pédagogique dans la procédure, commente Jean-Louis
Grenier.
En Picardie, le programme n'est pas encore arrêté tandis qu'en Poitou-Charentes,
une validation de la commission exécutive doit intervenir le 29 mars.