formulaire de resiliation de mon abonnement internet

FORMULAIRE DE RESILIATION DE MON
ABONNEMENT INTERNET
Nostre Païs SARL
16 bis avenue de la montagne noire
11600 Villegailhenc
Afin de prendre en compte votre résiliation au service haut débit de Nostre
Païs., nous vous prions de bien vouloir nous retourner ce formulaire dûment
complété par lettre recommandé avec accusé de réception à l'adresse
suivante :
Nostre Païs, Service Résiliation
16 bis avenue de la montagne noire
11600 VILLEGAILHENC
Par la présente, je résilie mon abonnement à la date de réception du
recommandé par Nostre Païs au plutôt ou à la date indiqué ci-après. Un période
de 10 jours maximum est toutefois nécessaire à la prise en compte de cette
demande. Je recevrai par messagerie électronique confirmation de cette
résiliation à l'adresse indiqué ci-dessous.
J'ai bien noté que la résiliation implique :
– la restitution du matériel que j'ai en m'a possession sous 15 jours,
– le paiement de frais de résiliation le cas échéant (cf. Conditions
Générales d'Utilisation)
Je souhaite résilier mon abonnement haut débit Nostre Païs.
Votre Nom et Prénom :
Votre adresse postale :
Adresse email :
Motif de la résiliation :
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_______________________________________________
_______________________________________________
 chang. de fournisseur vers l'Adsl  déménagement
 problème de connexion
 problème d'antenne/modem
 ordinateur hs
Date de résiliations
 dans les meilleurs délais
 à la date du : ____________
Fait le _________________ à ________________________
Signature