Le délirium chez la personne âgée

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Le délirium, syndrome courant chez les personnes âgées, est associé à une augmentation du taux de morbidité et de mortalité. Il peut se
présenter sous la forme hypoactive, hyperactive ou mixte. Puisqu’il est généralement multifactoriel, les approches qui ciblent plusieurs de
ses composantes sont les plus efficaces pour son traitement.
Le délirium, ou état confusionnel aigu, se
manifeste chez 10 % à 31 % des personnes âgées
se présentant à l’urgence et 6 % à 56 % des aînés
hospitalisés1. Il est fréquent à la suite d’une
chirurgie chez les patients de 65 ans et plus,
survenant dans 15 % à 53 % des cas en postopératoire. L’incidence chez la personne âgée
grimpe à 70 %-80 % en soins intensifs et à plus
de 50 % en centre d’hébergement2. De plus, le
taux d’incidence est de 88 % chez des personnes atteintes de cancer avancé, en soins palliatifs et dont l’âge moyen est de 62 ans3. Il représente une urgence médicale puisqu’il est
associé à une hausse du taux de morbidité et de
mortalité. Plus son diagnostic et sa résolution
seront rapides, meilleur sera le pronostic4,5.
Manifestation clinique
Le délirium est un syndrome neuropsychiatrique caractérisé par la présence simultanée de
quatre éléments :
1) une perturbation de la conscience avec
diminution de l’attention;
2) une altération des fonctions cognitives
(telle qu’un déficit mnésique, une désorientation, une perturbation du langage) ou la
survenue d’un trouble des perceptions ne
pouvant être expliquée par une démence
préexistante, stabilisée ou en évolution;
3) l’installation rapide de la perturbation
(habituellement de quelques heures à quelques jours) qui a tendance à fluctuer tout au
long de la journée;
4) l’histoire, l’examen physique ou les examens paracliniques tendant à démontrer
que le trouble est causé par les conséquences physiologiques directes d’un problème
de santé5-8.
Certaines manifestations sont généralement
présentes dans le délirium, mais elles ne sont
pas les principaux éléments de diagnostic :
perturbation du cycle nycthéméral (veillesommeil), troubles psychomoteurs, troubles
de la perception (hallucinations le plus souvent visuelles, illusions), troubles émotionnels, délires mal systématisés et passagers, discours désorganisé et incohérent, anomalies à
l’électroencéphalo-gramme (ralentissement
non spécifique diffus et symétrique du rythme
de fond)5,7,9.
Le délirium est classé selon l’état psychomoteur. En distinguant les formes hypoactives
(avec léthargie, somnolence, stupeur, symptômes dépressifs), les formes hyperactives (où
dominent agitation motrice, hallucinations et
signes d’activation sympathique) et les formes
mixtes où alternent ces deux présentations.
Texte rédigé par Josette Makhzoum, B. Pharm.,
M. Sc., Min. psychol., et Jean-Paul Makhzoum, MD,
résident en médecine interne
Texte original remis le 2 juillet 2012.
Texte final remis le 15 novembre 2012.
Révision : Sarah Girard, Pharm. D., Pharmacie
Morin, et Stéphanie Biron, B. Pharm., Groupe
Lavoie Pharmacies, Distribution Pharmaplus.
Tableau I
Distinctions entre le délirium, la dépression et la démence3
Délirium
Démence Dépression
ApparitionRapide Insidieuse Variable
Durée Quelques jours à Quelques mois àVariable
quelques semaines quelques années Cours Fluctuant Évoluant lentement Fluctuation diurne (pire le matin, de mieux en mieux au cours de la journée)
Conscience Altérée, fluctuante Intacte jusqu’au dernier Intacte
stade de la maladie
Attention Inattention, défaillance Défaillance de la mémoireDifficulté à se
et mémoire
de la mémoire
sans inattention marquée concentrer; mémoire intacte ou à peine altérée
Affect Variable Variable Déprime; baisse de l’intérêt et de la sensation de plaisir
dans les activités courantes
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décembre 2012 - janvier 2013 vol. 59 n° 8 Québec Pharmacie
9
LES pages bleues
Les formes hypoactives sont plus difficiles à
identifier et plus fréquentes que les formes
hyperactives. Elles sont à l’origine d’une sousestimation globale de la fréquence de ce syndrome. La forme hypoactive est plus commune chez les sujets les plus âgés3,8. Dans bien
des cas, le délirium n’est pas décelé ou il fait
l’objet d’un diagnostic erroné, tel que celui de
démence ou de dépression (Tableau I)3.
Le délirium est une cause importante de
morbidité et de mortalité en gériatrie1. L’évolution du délirium peut prendre quatre directions : rémission complète sans séquelles,
rémission avec séquelles cognitives, détérioration neurologique (de la conscience ou
convulsive) et mort5. Dans la plupart des cas,
il est considéré comme une maladie réversible
en 10 à 12 jours. Cependant, dans bien des cas,
les symptômes persistent au-delà de deux
mois; dans certaines études, plus du tiers des
patients sont demeurés symptomatiques à six
mois10. Le délirium augmente la probabilité
d’hospitalisation prolongée, de déclin fonctionnel et cognitif durable à 6 et 12 mois, et il
est associé à un taux de mortalité doublé par
rapport à celui des patients du même groupe
d’âge1. La morbidité liée au délirium est proportionnelle à sa durée et à son intensité.
Enfin, le pronostic sera meilleur si son étiologie est réversible5.
Physiopathologie
La physiopathologie du délirium n’est pas bien
élucidée9. Une des principales théories suggère
qu’il est provoqué par un déséquilibre de neurotransmetteurs. Plus précisément, un excès
dopaminergique, associé à un déficit cholinergique, conduirait au trouble cognitif. Des
déséquilibres cholinergiques peuvent provenir
de médicaments, de toxines exogènes ayant
des effets anticholinergiques ou de la réduction
de la synthèse endogène d’acétylcholine8. Les
systèmes de neurotransmetteurs cholinergiques et monoaminergiques se chevauchent à la
fois anatomiquement et fonctionnellement
dans le cerveau. Ainsi, des perturbations de la
sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine modifient l’équilibre cholinergique et
peuvent être impliquées dans la pathogenèse
du délirium. On soupçonne également qu’un
déséquilibre glutamatergique et GABAergique
dans le thalamus contribue à sa survenue8.
L’hypothèse inflammatoire découle du fait
que de nombreuses situations cliniques, telles
que la sepsie, l’infection urinaire ou l’état postopératoire, peuvent déclencher le délirium.
Ces morbidités déclenchent une cascade
inflammatoire systémique, affectant ainsi le
système nerveux. Une prédisposition génétique à développer le délirium peut également
exister8. L’hypoxie, l’ischémie hypoxique et
Tableau II
Médicaments à risque élevé de provoquer un délirium
(liste non exhaustive; tous les médicaments devraient être considérés)3
Sédatifs hypnotiques
■Benzodiazépines
■Barbituriques
■Antihistaminiques (p. ex., diphenhydramine)
Opiacés ■La mépéridine est particulièrement encline à provoquer
le délirium
Médicaments ayant ■Oxybutynine
des effets anticholinergiques
■Toltérodine
■Antinauséeux (antihistaminiques, antipsychotiques)
■Stimulants de la motilité gastrointestinale
■Antidépresseurs tricycliques (particulièrement
les amines tricycliques tertiaires, comme l’amitriptyline,
l’imipramine et la doxépine)
■Antipsychotiques (p. ex., neuroleptiques
de faible puissance, comme la chlorpramazine)
■Effet cumulatif de plusieurs médicaments ayant
des effets anticholinergiques
Antihistaminiques-H2
■Cimétidine
Antiépileptiques
■Primidone
■Phénobarbital
■Phénytoïne
Antiparkinsoniens
■Agonistes de la dopamine
■Lévodopa-carbidopa
■Amantadine
■Anticholinergiques
■Benztropine
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Québec Pharmacie vol. 59 n° 8 décembre 2012 - janvier 2013
l’infarctus cérébral sont aussi proposés comme
mécanismes sous-jacents8,9.
Étant donné la grande variété de facteurs
étiologiques et de situations cliniques au cours
desquelles ce syndrome se présente, il est fort
probable qu’il soit le résultat d’un processus
multifactoriel8.
Causes
Il faut distinguer les facteurs prédisposants,
qui augmentent la vulnérabilité de base, et les
facteurs précipitants, qui déclenchent le délirium. Dans presque tous les cas, ce dernier est
multifactoriel1.
Les facteurs prédisposants les plus fréquemment définis (50 % des patients avec délirium)
sont ceux qui ont le potentiel de fragiliser le
cerveau, tels trouble cognitif, accidents vasculaires cérébraux ou maladies neurodégénératives. D’autres facteurs augmentent la vulnérabilité : âge avancé, déficiences sensorielles
(perte de l’audition et de la vision), état de
dénutrition et toute atteinte chronique des
organes vitaux5,11.
Les facteurs précipitants sont nombreux.
Quelques exemples courants comprennent la
polypharmacie (en particulier les médicaments psychotropes), les infections, la déshydratation, l’immobilité (y compris une contention physique passive), la malnutrition, les
troubles métaboliques, la défaillance d’un
organe systémique, les traumas et l’utilisation
de cathéters urinaires11,12.
Les médicaments sont responsables de près
de 39 % des cas de délirium chez les personnes
âgées. L’incidence due aux médicaments est
particulièrement élevée dans cette population
en raison d’une altération pharmacocinétique
et pharmacodynamique, d’une polypharmacie et d’une comorbidité. Bien que certains
médicaments soient le plus souvent associés
au délirium, y compris les opiacés, les benzodiazépines, les anticholinergiques et les antidépresseurs, tous peuvent en être la cause chez
les personnes âgées (Tableau II)1. La détermination du risque dépend de la fragilité de la
personne, autant que du médicament luimême9.
Les personnes âgées sont particulièrement
sensibles aux effets indésirables des médicaments anticholinergiques à cause d’une perméabilité accrue de la barrière hématoencéphalique, d’une plus grande sensibilité
des récepteurs cholinergiques, d’une déficience du métabolisme/élimination des médicaments et de déficits dans la transmission
cholinergique centrale. Leurs effets indésirables comprennent notamment les chutes, la
rétention urinaire, les troubles cognitifs, la
psychose et le délirium1.
Les antidépresseurs tricycliques peuvent
causer un délirium, avec une incidence globale
« D’après les données probantes disponibles,
les interventions médicamenteuses chez les personnes âgées en général
afin de prévenir l’apparition du délirium ne sont pas recommandées. »
allant de 1,5 % à 20 %. Les taux les plus élevés
semblent se trouver chez les personnes les plus
âgées et les patients souffrant de troubles
cognitifs et de comorbidité9.
Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la
sérotonine (ISRS) sont moins souvent associés
au délirium, comparativement aux antidépresseurs tricycliques9. La paroxétine a la plus
grande affinité pour les récepteurs muscariniques et est la plus susceptible de précipiter un
délirium1. Notons que l’un des effets indésirables des ISRS, particulièrement la fluoxétine, la
fluvoxamine, la paroxétine et la sertraline, est
une hyponatrémie pouvant se présenter
comme un délirium chez les personnes âgées9.
De plus, l’arrêt soudain des ISRS peut déclencher ce syndrome1.
Les anticonvulsivants peuvent aussi induire
une hyponatrémie. De plus, ils peuvent causer
divers types de déficience cognitive, notamment la somnolence, l’agitation, la dépression,
la psychose, et le délirium. L’atteinte des fonctions cognitives est liée à la fraction libre du
médicament dont les concentrations sériques
totales peuvent se trouver dans l’intervalle thérapeutique, mais présenter une toxicité en raison d’une hypoalbuminurie. Des techniques
de mesure de la fraction libre et des calculs de
correction sont disponibles. La surveillance
des taux sériques de médicaments à faible
index thérapeutique est primordiale9.
La relation entre la douleur et le délirium est
complexe. Bien qu’une douleur sous-traitée ou
prolongée puisse causer de l’agitation et de la
confusion, l’utilisation d’opioïdes dans la gestion de la douleur peut précipiter ou prolonger
la durée du syndrome1. Notamment, il est préférable d’éviter la mépéridine chez les patients
âgés. En effet, la mépéridine a augmenté le risque de délirium dans plusieurs études prospectives, probablement en raison de l’activité
anticholinergique de son métabolite actif, la
normépéridine9.
Les relaxants musculaires agissent de façon
centrale dans le cerveau, et non localement au
niveau des muscles. Certains des relaxants
musculaires utilisés couramment (cyclobenzaprine et méthocarbamol) ont été associés au
délirium9.
Certains produits naturels ou homéopathiques, en particulier ceux utilisés pour les troubles de l’humeur (p. ex., millepertuis, Atropa
belladonna, Hyoscyamus niger, Datura stramonium, valériane, sauge, Salvia divinorum), peuvent augmenter le risque de délirium, en particulier lorsqu’ils sont utilisés en association
avec des psychotropes1,2,11.
toutefois nécessaires pour confirmer ces résultats1,17. D’après les données probantes disponibles, les interventions médicamenteuses chez
les personnes âgées en général afin de prévenir
l’apparition du délirium ne sont pas recommandées3.
Prévention
Une fois le délirium déclaré, les étapes-clés de
la gestion consistent à traiter toutes les causes
évidentes, à fournir des mesures de soutien, à
prévenir les complications et à traiter les symptômes comportementaux4. Le premier objectif
consiste à gérer rapidement les facteurs prédisposants et les facteurs précipitants4,14,15.
Les mesures de soutien devraient inclure le
maintien d’une hydratation et d’une nutrition
adéquates du patient, la protection de ses voies
respiratoires, un bon positionnement et une
bonne mobilisation afin d’éviter les ulcères de
pression et la thrombose veineuse profonde, le
retrait des cathéters urinaires, l’évitement de
contentions physiques et la réponse à ses
besoins en matière de soins quotidiens4,14,15.
Les approches non pharmacologiques pour
gérer les symptômes de délirium devraient être
instituées chez tous les patients. Elles comprennent : promouvoir un environnement
Puisque le délirium est généralement multifactoriel, les approches qui ciblent plusieurs
composantes sont les plus efficaces pour la
diminution du risque4.
Une étude13 menée auprès de patients hospitalisés a permis de constater qu’en s’attaquant à
six facteurs de risque spécifiques, il y a eu
diminution du tiers des cas de délirium, comparativement au groupe témoin. Les six facteurs de risque sont les troubles cognitifs, le
manque de sommeil, l’immobilité, la déshydratation, les troubles de la vision et la déficience auditive4,14,15.
Quelques études ont évalué l’utilisation prophylactique des inhibiteurs de la cholinestérase dans le délirium chez les patients à haut
risque (par exemple, les patients plus âgés avec
ou sans démence, en postopératoire et en postaccident vasculaire cérébral). Cependant, à ce
jour, il n’existe aucune preuve solide démontrant l’efficacité des inhibiteurs de la cholinestérase en prévention ou même en traitement
du délirium8,9. De plus, une étude à double
insu, randomisée, contrôlée avec placebo, évaluant l’utilisation de la rivastigmine chez des
patients (N = 104) en soins intensifs atteints de
délirium, a été arrêtée prématurément en raison d’une mortalité accrue dans le groupe prenant le traitement, comparativement au placebo (22 % vs 8 %)1,9.
Des études ont examiné des antipsychotiques tels que l’halopéridol, la rispéridone et
l’olanzapine dans la prévention du délirium.
Dans l’une d’entre elles, l’halopéridol n’a pas
réduit son incidence, mais a diminué sa gravité
et sa durée16. Dans d’autres études, l’halopéridol, l’olanzapine et la rispéridone ont été associés à une réduction de l’incidence, comparativement au placebo. D’autres études sont
Traitement
Mesures non pharmacologiques
Tableau III
Pharmacothérapie du délirium
agité chez le sujet âgé1,5
ClasseDose
Antipsychotique conventionnel
Halopéridol
0,25-0,5 mg bid PO
et doses additionnelles
q4h prn
0,25-0,5 mg IM
avec dose additionnelle
après 30-60 minutes prn
Antipsychotiques atypiques
Rispéridone 0,25-0,5 mg bid
Olanzapine
2,5-5,0 mg die
Quétiapine 12,5-25 mg bid
11
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calme et réconfortant avec l’utilisation d’outils
d’orientation, tels que calendriers, horloges et
objets familiers; encourager une communication régulière avec les membres du personnel;
impliquer les aidants familiaux dans la prise en
charge; limiter les changements de chambre et
de personnel; organiser l’administration des
soins afin que le patient puisse disposer d’une
période de repos suffisante sans être dérangé,
sans bruit et sans lumière, et favoriser des
cycles réguliers d’éveil le jour et de repos la
nuit, en ouvrant les volets durant la journée et
en incitant à l’absence de sommeil et à une
activité physique diurne2,4.
Mesures pharmacologiques
Presque tous les médicaments peuvent causer
le délirium chez la personne âgée vulnérable.
Par conséquent, obtenir une histoire médicamenteuse approfondie, comprenant l’instauration ou l’arrêt de médicaments et les ajustements de doses, est crucial lors de l’évaluation
de la maladie. En outre, les médicaments préalablement bien tolérés peuvent entraîner un
délirium dans le cadre d’une maladie ou d’une
hospitalisation, ou tout simplement avec l’âge.
De nouveaux médicaments administrés après
l’apparition du délirium peuvent aussi exacerber le tableau clinique1.
Plus le nombre de médicaments utilisé est
grand, plus le risque de développer un délirium est élevé. Cela est lié à la toxicité directe
des médicaments ainsi qu’au risque accru
d’interactions médicament-médicament et
médicament-pathologie. Des études suggèrent que la surutilisation de médicaments psychotropes et la mauvaise gestion des médicaments surviennent fréquemment chez les
patients hospitalisés en gériatrie, ce qui soutient que de nombreux cas de délirium pourraient être prévenus. Les médicaments ayant
des effets psychotropes doivent être interrompus ou réduits dans la mesure du possible. À
tout le moins, des mesures devraient être prises pour réduire la posologie ou remplacer ces
médicaments par d’autres à plus faible potentiel toxique. Il est également essentiel de déterminer si le patient a des antécédents de
consommation chronique de médicaments ou
de dépendance à l’alcool afin d’évaluer la présence d’un sevrage2.
Comme le délirium est souvent un trouble
transitoire, l’état de nombreuses personnes
s’améliore une fois le problème médical sousjacent traité, sans qu’une prise en charge pharmacologique soit nécessaire18. Les psychotropes doivent donc être réservés à la personne
âgée en délirium dont la souffrance psychologique, due à l’agitation (particulièrement nocturne) ou aux symptômes psychotiques, est
manifeste, et ce, afin de procéder à l’investigation essentielle, d’instaurer le traitement ou de
l’empêcher de causer un préjudice à elle-même
ou à autrui (e.g. risque d’interruption des thérapies essentielles, comme la ventilation mécanique ou les cathéters veineux centraux)4,9,15.
Les psychotropes ne sont pas recommandés
dans la forme hypoactive de la maladie, en l’ab-
sence de symptômes psychotiques ou de souffrance psychologique9.
Le niveau approprié de sédation qu’il faut
chercher à obtenir avec les psychotropes permet la maîtrise des symptômes, la correction
de l’inversion du cycle veille-sommeil qui survient fréquemment et une amélioration de la
vivacité d’esprit durant les heures d’éveil. Il
faut éviter de traiter un patient âgé confus avec
le but spécifique de contrôler l’errance, car les
psychotropes augmentent le risque de chutes9.
Il est recommandé de privilégier la monothérapie, à la dose la plus faible possible, et de
réévaluer très régulièrement, au moins toutes
les 24 heures, en fonction de l’efficacité et de la
tolérance, afin de minimiser les interactions
médicamenteuses et les effets secondaires.
Lorsque le traitement est prescrit à intervalles
réguliers, il est suggéré de le cesser progressivement dès que possible2,8-10,18. En effet, le traitement pharmacologique peut prolonger ou
aggraver le délirium dans certains cas et causer
de la confusion aiguë2,8.
Antipsychotiques
Les antipsychotiques sont la première ligne de
traitement pharmacologique du délirium
(Tableau III)2. La plupart des études évaluant
leur efficacité dans le délirium (Tableau IV,
disponible dans la version en ligne de cet article)
ont été ouvertes et sans groupe placebo. On ne
peut donc pas conclure que le médicament est
à l’origine de l’effet prévu ou que l’amélioration
est due à d’autres raisons, par exemple le cours
Tableau V
Affinité pour les récepteurs in vitro des antipsychotiques19
AntipsychotiqueAntagoniste
Agoniste
Forte affinité Affinité modéréeFaible affinité
(in vitro Ki, nM) (in vitro Ki, nM)
(in vitro Ki, nM)
HalopéridolD2(1)D1(25); α1(46); α2(360), H1(3630);
5-HT2A(78)M1-M4 >1200
Rispéridone
5-HT2(0,16); D2(1,4);
α1(0,81); α2(7,5); H1(2,1)
Olanzapine
5-HT2A(4); H1(7); D1-D4(11-31); 5-HT2C(11);
α2(230)
M1(1,9); M5(6)
5-HT3(57); M2-M4(13-25);
α1(19)
Quétiapine*
H1(10); α1(13)
5HT2(288); 5HT1A(557);
D1(558); D2(531); α2(782)
AripiprazoleD2(0,34); D3(0,8); D4 (44); 5-HT2C(15); 5-HT7(39);D2 (agoniste partiel);
5-HT1A(1,7); 5-HT2A(3,4) α1(57); H1(61), site du 5-HT1A (agoniste partiel)
recaptage de la sérotonine (98)
ZiprasidoneD2(4,8); D3(7,2); 5-HT2A(0,4); H1(47)
5-HT1A
5-HT2C(1,3); 5-HT1A(3,4);
5-HT1D(2); α1(10) 5-HT = récepteurs sérotoninergiques; D = récepteurs dopaminergiques; α1et α2= récepteurs alpha-adrénergiques; H1 = récepteurs histaminergiques; M = récepteurs cholinergiques muscariniques;
Ki = constante d’inhibition (inversement proportionnelle à l’affinité)
* La norquétiapine a une affinité élevée pour le transporteur de la noradrénaline (NET) et une affinité appréciable pour les récepteurs muscariniques M1.
12
« Presque tous les médicaments peuvent causer le délirium
chez la personne âgée vulnérable. Par conséquent,
obtenir une histoire médicamenteuse approfondie est crucial
lors de l’évaluation de la maladie. »
naturel du syndrome ou la détermination des
causes sous-jacentes. De plus, la plupart de ces
essais cliniques étaient de faible envergure et
de courte durée. La prise en charge des patients
des soins intensifs n’est pas traitée dans cet
article8.
Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on
administre des antipsychotiques aux personnes âgées puisque les anomalies hépatiques,
rénales, cardiovasculaires et du système nerveux central, ainsi que l’emploi concomitant
d’autres médicaments, sont plus fréquents
dans ce groupe. De plus, ces patients sont
davantage prédisposés à l’hypotension ortho
statique. Par conséquent, il est recommandé
d’utiliser des doses de départ moins élevées.
Toute augmentation, au besoin, doit s’effectuer
avec prudence dans leur cas19.
Les antipsychotiques conventionnels et atypiques ont été associés à un risque plus élevé de
mortalité et possiblement d’accident vasculaire cérébral, lorsqu’utilisés dans les psychoses
associées à la démence. Une utilisation de
courte durée est donc conseillée pour cette
population1,18,20. La plus grande augmentation
de la mortalité a été notée chez les patients
atteints de démence et prenant des doses plus
élevées d’antipsychotiques conventionnels,
ainsi que pendant les 40 premiers jours de traitement. Les causes cardiovasculaires représentaient 40 % de tous les décès. Les patients prenant des antipsychotiques avaient aussi un
risque plus élevé de décès d’origine infectieuse
ou dû à des maladies des systèmes respiratoire
et nerveux1,19.
La dysmotilité œsophagienne et l’aspiration
ont été associées à l’utilisation des antipsychotiques. La pneumonie d’aspiration est une
cause courante de morbidité et de mortalité
chez les patients âgés, particulièrement ceux
atteints de démence avancée de type Alzheimer. La prudence s’impose lorsqu’on administre un antipsychotique à des patients présentant des risques de pneumonie par aspiration19.
Antipsychotiques conventionnels
L’halopéridol est l’agent le plus utilisé pour
réduire l’agitation associée au délirium 2 . Il
s’agit d’un dérivé de la butyrophénone, doté de
propriétés antipsychotiques et bloquant compétitivement les récepteurs postsynaptiques
dopaminergiques D1 (Ki = 25) et D2 (Ki = 1)
dans les systèmes mésolimbique, nigrostriatal
et dopaminergique tubéro-infundibulaire. Le
blocage des récepteurs dopaminergiques D2
dans ces régions cause des effets antipsychotiques, extrapyramidaux (p. ex., dystonie, akathisie, pseudoparkinsonisme, dyskinésie tardive) et neuroendocriniens, respectivement19.
L’halopéridol diminue la libération d’hormones hypothalamiques et hypophysaires,
déprime le système d’activation réticulaire,
affectant ainsi le métabolisme de base, la température du corps (effet hypothermique),
l’éveil, la vasomotricité et l’émèse (propriété
antiémétique)21. Chez les sujets âgés ou affaiblis, il est recommandé de commencer le traitement à plus faible dose et d’augmenter la
posologie graduellement19.
L’halopéridol est préféré aux antipsychotiques de faible puissance (tels que la chlorpromazine) pour traiter le délirium, car il a moins
d’effets indésirables anticholinergiques et de
métabolites actifs et provoque moins de sédation et d’hypotension9,22.
Bien que l’halopéridol puisse être administré
par voie orale, intramusculaire (IM), souscutanée ou intraveineuse (IV), la voie orale
semble être optimale en raison de sa pharmacocinétique. Même si le début d’action est
rapide à la suite d’une administration IV, cette
voie devrait être évitée en raison de sa courte
durée d’action2.
L’halopéridol peut provoquer un allongement de l’intervalle QT proportionnel à la
dose, entraînant un risque accru d’arythmie
ventriculaire, notamment de torsades de
pointe9. L’utilisation IV d’halopéridol est associée à un risque légèrement plus élevé d’arythmies cardiaques. La fréquence des torsades de
pointe chez les patients en délirium traités par
l’halopéridol en IV varie entre 4 patients sur
1100 et 8 sur 2239,20. L’électrocardiogramme
(ECG) est recommandé avant d’instaurer la
thérapie par l’halopéridol, en administration
IV ou orale9. Un intervalle QT corrigé (QTc)
Tableau VI
Cytochromes possiblement impliqués dans les interactions médicamenteuses avec les antipsychotiques21
AntipsychotiqueSubstrat*Inhibiteur
Majeur Mineur ModéréFaible
HalopéridolCYP2D6, CYP3A4CYP1A2CYP2D6, CYP3A4 RispéridoneCYP2D6CYP3A4CYP2D6, CYP3A4
QuétiapineCYP3A4CYP2D6
OlanzapineCYP1A2CYP2D6CYP2D6, CYP3A4, CYP2C9,
CYP1A2, CYP2C19
AripiprazoleCYP2D6, CYP3A4
ZiprasidoneCYP1A2, CYP3A4CYP2D6, CYP3A4
* Basé sur des potentiels d’interactions médicamenteuses cliniquement pertinents.
13
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« Le pharmacien doit s’assurer d’un suivi clinique étroit
de ces patients après leur sortie de l’hôpital, en raison du mauvais pronostic
à long terme associé au délirium. »
> 500 msec nécessite l’arrêt de l’halopéridol. Si
l’intervalle QTc est > 440 msec chez les hommes et > 470 msec chez les femmes, mais
< 500 msec, l’ECG devrait être répété18.
Les antipsychotiques conventionnels sont
associés à plusieurs effets indésirables neurologiques. Ceux dont il faut particulièrement
tenir compte apparaissent même après de
courtes durées de traitement du délirium : dystonie aiguë, parkinsonisme, akathisie, dyskinésies de sevrage et syndrome neuroleptique
malin. Les personnes âgées sont à risque accru
de syndrome parkinsonien induit par les antipsychotiques. L’utilisation de benztropine et
les médicaments de cette classe ne devraient
pas être administrés en tant que prophylaxie
avec l’halopéridol à cause de leurs effets anticholinergiques. D’autres effets indésirables
particulièrement préoccupants chez la personne âgée incluent l’hypotension orthostatique, la sédation excessive et le risque de chutes.
Chez une personne âgée en délirium et souffrant aussi de la maladie de Parkinson ou
d’une démence à corps de Lewy, les antipsychotiques conventionnels doivent être évités.
Si les antipsychotiques sont nécessaires dans
cette population de personnes sensibles à un
blocage de la dopamine, les agents atypiques
sont tout de même préférables9.
Antipsychotiques atypiques
Les antipsychotiques atypiques ont moins d’effets indésirables que l’halopéridol. De plus,
dans de petites études, ils semblent avoir eu
une efficacité similaire à celle de l’halopéridol
dans le délirium10. Une méta-analyse de deux
études randomisées, contrôlées, de petite
envergure, qui a comparé l’halopéridol à la rispéridone et à l’olanzapine, a constaté que les
trois agents étaient tout aussi efficaces pour
traiter la maladie23-25. Deux autres études26,27
randomisées, contrôlées, de petite envergure
comparant la rispéridone à l’olanzapine et à
l’aripiprazole, ont démontré que la rispéridone
et l’olanzapine avaient une efficacité similaire
dans le traitement du délirium27. Par contre, la
rispéridone a démontré une baisse du K-DRS
(Korean version of Delirium Rating Scale) significativement plus importante que l’aripipra-
14
zole26. Enfin, une étude randomisée, contrôlée,
comparant la quétiapine à un placebo n’a
constaté aucune différence dans les scores
DRS-R-98 (Delirium Rating Scale-Revised-98)
en tout temps28.
Le Tableau IV offre plus de détails concernant les études évaluant les antipsychotiques
dans le traitement symptomatique du délirium
chez les personnes âgées (N > 10).
Les mécanismes d’action des antipsychotiques atypiques sont présentés au Tableau V.
Ils se lient en général à quatre ou cinq différents systèmes de neurotransmetteurs (dopaminergique, sérotoninergique, adrénergique,
histaminique et muscarinique), à des degrés
divers. La plupart des antipsychotiques ont un
effet antagoniste au niveau de ces récepteurs9.
Leur affinité pour les différents récepteurs
peut permettre de déduire leurs effets secondaires potentiels. En effet, le blocage des
récepteurs cholinergiques muscariniques
produit les effets indésirables anticholinergiques, tels que bouche sèche, constipation,
tachycardie, vision brouillée, rétention urinaire, perturbation de la mémoire, diminution des sécrétions bronchiques et de la transpiration. L’hypotension orthostatique est
causée par un blocage des récepteurs
α1-adrénergiques qui inhibe la vasoconstriction réflexe lorsqu’on quitte la position assise
ou couchée pour se mettre debout. Cela peut
provoquer de la tachycardie, des étourdissements, une syncope et des chutes. Le blocage
dopaminergique dans le système nigrostriatal
cause des manifestations extrapyramidales.
La sédation se produit plus fréquemment avec
les antipsychotiques ayant des propriétés
antihistaminiques H129.
Les effets indésirables extrapyramidaux sont
plus fréquents chez les patients traités par de
hautes doses d’halopéridol (> 4,5 mg par jour),
mais ils ont été similaires chez les patients traités par une faible dose d’halopéridol, d’olanzapine et de rispéridone18,23. Les antipsychotiques
atypiques sont plus coûteux que l’halopéridol.
Les principaux effets indésirables signalés
avec la rispéridone chez les personnes âgées
atteintes de délirium étaient la sédation, les nausées et le parkinsonisme léger (Tableau IV)18.
Ce médicament a causé plus d’effets indésirables extrapyramidaux dans une population de
personnes âgées sans délirium, comparativement à l’olanzapine. Il est probable qu’il cause
aussi plus d’effets indésirables extrapyramidaux que la quétiapine dans cette population,
en raison de l’intensité du blocage dopaminergique (Tableau V). Chez les personnes âgées, la
rispéridone produit généralement peu de somnolence et des effets anticholinergiques négligeables3. La rispéridone est largement métabolisée dans le foie par le CYP 2D6, de façon à
former la 9-hydroxy-rispéridone, un métabolite actif important qui semble analogue à la
rispéridone quant à l’activité de fixation sur les
récepteurs19.
L’olanzapine peut causer de la sédation et des
effets indésirables anticholinergiques, surtout
à des doses plus élevées 3. La sédation peut
aggraver la confusion et interférer avec la résolution du délirium, particulièrement les symptômes de la forme hypoactive. Cela a été
démontré dans une étude ouverte où le principal effet indésirable signalé avec l’olanzapine
était la sédation, entraînant la réduction de la
dose. Une aggravation du délirium a été rapportée chez deux des 79 patients, conduisant à
un arrêt du traitement. Par contre, cette activité antihistaminergique peut être bénéfique à
la régulation du cycle veille-sommeil18.
Étant donné que la quétiapine a aussi une
forte activité antihistaminergique, elle a un
effet sédatif et peut donc potentiellement
aggraver la confusion, mais offre un avantage
dans la régulation du cycle veille-sommeil18.
Cette molécule n’a aucune affinité appréciable
pour les récepteurs cholinergiques muscariniques et pour ceux des benzodiazépines. La
norquétiapine, métabolite plasmatique actif de
la quétiapine, a une activité semblable à cette
dernière et présente en outre une affinité élevée
pour le transporteur de la noradrénaline
(NET) et une affinité appréciable pour les
récepteurs muscariniques M119.
L’aripiprazole a moins d’effets sédatifs que les
autres antipsychotiques, ce qui peut présenter
un avantage en présence de symptômes
hypoactifs de délirium. En effet, cette particularité a été observée dans l’étude de Boettger et
coll. (2011) (Tableau IV)18. L’aripiprazole n’a pas
d’affinité marquée pour les récepteurs cholinergiques muscariniques (CI 50 > 1000 nM)
et possède une affinité modérée pour le site de
recaptage de la sérotonine (Ki = 98 nM)19.
En ce qui concerne la ziprasidone, aucune
étude évaluant spécifiquement son utilisation
dans le délirium chez les personnes âgées
(excluant les patients en soins intensifs) n’a été
trouvée dans la littérature médicale.
Le risque de gain de poids, la perturbation
de la régulation glycémique, et le risque d’hypercholestérolémie avec les antipsychotiques
atypiques sont moins pertinents dans le
contexte d’un délirium, étant donné la courte
durée de traitement dans cette situation3,18.
Cependant, ils doivent être utilisés avec prudence chez les personnes souffrant de diabète
à cause du risque d’hyperglycémie et en raison
de rares cas d’acidocétose et de coma hyperosmolaire3.
Interaction
Les cytochromes P450 sont une famille de
plusieurs isoenzymes, dont les CYP 3A4 et
CYP 2D6. Celles-ci métabolisent la plupart
des antipsychotiques traités dans cet article
(Tableau VI). Des interactions potentielles
significatives peuvent être envisagées, par
exemple lorsqu’un inhibiteur du CYP 2D6,
tel que l’halopéridol, est administré avec de la
codéine qui est transformée en métabolite
actif par le CYP 2D6. Cela pourrait expliquer
l’inefficacité de l’analgésie de cet agent lorsque combiné à l’halopéridol 29. La cigarette30
et la caféine31 sont des inducteurs du CYP
Benzodiazépines et
autres options
1A2, et contribuent à la hausse du métabolisme de l’olanzapine, pouvant entraîner une
exposition sous-thérapeutique. De façon
générale, il est bon de se rappeler que des interactions avec les antipsychotiques sont possibles avec certains médicaments faisant partie
des classes suivantes : antidépresseurs tricycliques, ISRS, opioïdes, stéroïdes, anticonvulsivants, antibiotiques et antifongiques. Une
interaction pharmacodynamique se traduisant par une hausse des effets secondaires est
possible lors de l’utilisation d’antipsychotiques avec d’autres médicaments ayant des
mécanismes d’action ou des effets secondaires similaires, tels que des effets sédatifs, anticholinergiques, hypotenseurs, dopaminergiques et une prolongation de l’intervalle QT.
Par exemple, le métoclopramide, prescrit
pour le traitement du reflux œsophagien, est
un antagoniste de la dopamine, et les patients
sont plus susceptibles d’éprouver de l’akathisie et d’autres effets indésirables extrapyramidaux s’il est utilisé en association avec des
antipsychotiques. Aussi, les récepteurs
5-HT2 sont présents sur les neurones dopaminergiques présynaptiques et leur activation conduit à une diminution de la libération de dopamine à partir de la terminaison
présynaptique. L’augmentation de sérotonine par les ISRS peut donc accroître l’effet
dopaminolytique des antipsychotiques.
Ainsi, même en l’absence d’inhibition enzymatique, les ISRS peuvent précipiter les effets
indésirables extrapyramidaux lorsqu’administrés à un patient stable sous antipsycho
tique32.
Les benzodiazépines entraînent habituellement une sédation excessive et une exacerbation de la confusion2,18,20. Ils peuvent avoir un
effet négatif sur les fonctions cognitives et sur
la coordination, ce qui conduit à l’ataxie22. Ils
ne sont donc pas recommandés dans la plupart des formes de délirium. Toutefois, les
benzodiazépines restent le traitement de
choix lorsque le délirium est causé par un
sevrage alcoolique (délirium tremens) ou un
sevrage de sédatifs hypnotiques. Leur usage
dans le traitement du délirium est également
limité aux patients atteints de la maladie de
Parkinson et du syndrome neuroleptique
malin2,18,20,22. Le lorazépam est l’agent de choix
chez les personnes âgées en raison de sa plus
courte demi-vie, de l’absence de métabolites
actifs et de sa disponibilité sous forme parentérale2,10,18,20.
D’autres agents ayant reçu une attention
limitée dans la recherche comprennent le
méthylphénidate, la trazodone, la mélatonine,
l’acide valproïque et les inhibiteurs de la cholinestérase. Aucun d’entre eux n’est recommandé dans le traitement du délirium vu le
manque de données probantes3.
Le pharmacien a un rôle important à jouer
dans l’analyse approfondie du dossier pharmacologique des personnes âgées à risque de
délirium ou souffrant de délirium. Il doit également s’assurer d’un suivi clinique étroit de
ces patients après leur sortie de l’hôpital, en
raison du mauvais pronostic à long terme
associé au délirium. ■
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Questions de formation continue
Cas clinique pour les questions 2 à 4
Un patient de 77 ans, connu pour une maladie d’Alzheimer légère, est admis à l’hôpital pour une fracture de la hanche. Il a aussi
comme antécédents une maladie cardiaque athérosclérotique, une incontinence urinaire par urgenturie, de l’hypertension et une
dyslipidémie. Il est non fumeur et consomme un verre de vin occasionnellement. La veille de sa chirurgie de la hanche, le patient
est désorienté, devient agressif et donne un coup au préposé qui tente de le retenir.
Sa liste de médicaments : AAS 80 mg die, atorvastatine 80 mg die, bisoprolol 5 mg die, amlodipine 5 mg die, oxybutinine XL 5 mg die
2) Quel est ou quels sont les facteurs
précipitants possibles ?
A. La douleur causée par la fracture de
la hanche
B. L’hospitalisation
C. Une rétention urinaire
D. Un syndrome coronarien
E. Toutes ces réponses
3) Quel médicament faut-il tenter
d’éviter chez ce patient dans la
situation actuelle ?
A. AAS
B. Bisoprolol
C. Oxybutinine
D. Ramipril
E. Amlodipine
4) Quel énoncé est faux ?
A. On devrait administrer un antipsychotique à ce patient.
B. Le traitement définitif de sa
pathologie actuelle repose sur
l’étiologie de la maladie.
C. Le diagnostic le plus probable est un
délirium tremens.
D. Les facteurs prédisposants sont la
MCAS, la maladie d’Alzheimer et
l’incontinence urinaire.
E. Le délirium est une urgence
médicale.
5) Quel antipsychotique provoque le
moins d’hypotension ?
A. Halopéridol
B. Rispéridone
C. Olanzapine
D. Quétiapine
E. Ziprasidone
6) Quel énoncé parmi les suivants
est faux ?
A. Les psychotropes ne sont pas
recommandés dans la forme
hypoactive du délirium, en l’absence
de symptômes psychotiques ou de
souffrance psychologique.
B. La norquétiapine a une affinité
appréciable pour les récepteurs
muscariniques M1.
C. La plupart des antipsychotiques ont
un effet agoniste au niveau des
récepteurs dopaminergiques,
sérotoninergiques, adrénergiques,
histaminiques et muscariniques,
à des degrés divers.
D. L’olanzapine peut causer de la
sédation et des effets secondaires
anticholinergiques.
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca, section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie,
décembre 2012/janvier 2013. Vous avez jusqu’au 17 décembre 2013 pour répondre et obtenir 4 UFC.
16
17
Tableau IV
Études évaluant les antipsychotiques dans le traitement symptomatique du délirium comme issue primaire chez les Médicament (n)
Auteurs (année)
Âge moyen (A) ± E.T.
Méthodes
Dose moyenne (D)
Nombre participants
(mg/jour) ± E.T
RésultatsEffets indésirables
Sipahimalani et coll.34 Halopéridol (11)
 du DRS : olanzapine de 17,9 à 10,3;Olanzapine (n = 0)
(1998)A = 64,5 ± 18,3; D = 5,1 ± 3,5
halopéridol de 20,1 à 11,1
Halopéridol : effets indésirables
RétrospectiveOlanzapine (11)Réponse maximale : 6,8 jrs pour olanzapine
extrapyramidaux (n = 3),
N = 22A = 63,5 ± 23,2; D = 8,2 ± 3,4
et 7,2 jrs pour halopéridol (p = 0,8279)
sédation (n = 2), exacerbation
Réduction > 50 % du DRS : 6 patients du délirium (n = 1)
(halopéridol) et 5 (olanzapine) Breitbart et coll.35 (2002)OlanzapineMDAS : 19,85 à 10,78 (p = 0,001)Sédation (n = 24), exacerbation
Prospective, ouverteA = 60,6 ± 17,3; D = 6,3 ± 0,5
(MDAS ≤ 10) :
délirium (n = 2), autres effets
N = 79
■ 45 % des patients au temps 2 (jours 2-3)
mineurs (n = 3)
■ 76 % des patients au temps 3 (jours 4-7)
Sasaki et coll.36 (2003)
Quétiapine
 du DRS de 18,1 à 9,3 (p = ?)Pas d’effets neurologiques notés
Prospective, ouverteA = 67,3 ± 14,8DRS-J < 12 : 4,8 ± 3,5 jrs
N = 12D = 44,9 ± 31Taux de résolution : 100 % Kim et coll.37 (2003)
Quétiapine
 du DRS de 18,25 à 0,63 (p = 0,03)Sédation (n = 2),
Prospective, ouverte A = 74 ± 7État stabilisé à 5,9 ± 2 jrs (T1)
rêves agités (n = 1).
N = 12D = 93,8 ± 23,3
 significative du DRS à T1 vs début :
8,00 ± 2,34 vs 18,25 ± 6,05 (p = 0,0002)
Omura et coll.38 (2003)
Quétiapine
 du DRS de 18,1 à 8,9 (jour 7) (p < 0,001)Somnolence (n = 3)
Prospective, ouverteA = 76,5 ± 9; D = 54,7 (25 à 125) ■ Au jour 7, 83,3 % des sujets avaient un DRS < 12
N = 24
■ Chez 18 patients (75 %) délirium
cliniquement résolu
Parellada et coll.39 (2004)Rispéridone
 du DRS de 22,5 à 6,8 (jour 7) (p < 0,05)Somnolence (n = 2),
Prospective, ouverteA = 67,3 ± 11,4; D = 2,6 ± 1,7Taux de résolution (DRS < 13 au jour 3) : 91 %
nausée (n = 1)
N = 64
Han et coll.24 (2004)Rispéridone (12)
Jour 7 :  MDAS : rispéridone 25 à 16 (p < 0,05);Rispéridone : n = 0
Randomisée, contrôlée,A = 65,6 ± 8,3; D = 1,02 ± 0,41
halopéridol 24 à 11 (p < 0,05)
Halopéridol : akathisie (n = 1)
double insu Halopéridol (12)Rispéridone vs halopéridol : p = 0,51
N = 24A = 66,5 ± 15,9; D = 1,71 ± 0,84Délai moyen pour la résolution : (MDAS < 13) : 4,17
± 2,14 jrs rispéridone; 4,22 ± 2,48 jrs halopéridol
Taux de résolution : 42 % rispéridone et
75 % halopéridol (p = 0,11) Pae et coll.40 (2004)
QuétiapineDRS-R-98 : 21,8 à 9,3 (p < 0,0001)Sédation importante (n = 1).
Prospective, ouverteA = 69,1 ± 9,8Délai moyen pour la résolution :Sédation légère (n = 3)
N = 22D = 127,1 ± 72,2
(DRS-R-98 ≤ 15) : 7,1 ± 3,9 jrs
 de > 50 % du DRS-R-98 chez 86,3 % des patients
Hu et coll.25 (2004)A = 74 ± 8Jour 7 :  du DRS par rapport à l’état initial chez tousSomnolence : 18,9 % olanzapine
Randomisée, contrôléeOlanzapine (74) :
les groupes (p < 0,01) : 72,2 % des patients
et 22,2 % halopéridol (p > 0,05);
N = 175D = 1,25 ± 2,0
(olanzapine), 70,4 % (halopéridol), 24,7 % (placebo) bouche sèche : 2,7 % olanzapine
Halopéridol (72) :Scores DRS ont  de façon significative après :
et 16,7 % halopéridol (p < 0,01);
D = 2,5 ± 10,0
2,78 ± 1,85 jrs de traitement (olanzapine) et
dystonie : 2,7 % olanzapine et
Placebo (29)
3,40 ± 1,62 jrs (halopéridol) (p < 0,001);
31,9 % halopéridol (p < 0,01)
5,18 ± 1,54 jrs (placebo) (p < 0,01)
Kim et coll.41 (2005)A = 71,26 ± 7,22Les sujets ont récupéré à 5,93 ± 4,80 jours;
Halopéridol : somnolence légère
Prospective, contrôléeRispéridone (18) : D = 1,19 ± 1,14 pas de différence significative entre
(n = 1)
N = 42
Halopéridol (24) : D = 1,67 ± 1,32 les 2 groupes (p = 0,23). Aucune différence
significative dans le DRS-R-98 entre les 2 groupes.
Jour 7 :  du DRS-R-98 de 22,04 à 11,04
(halopéridol) et de 21,61 à 11,45 (rispéridone).
18
personnes âgées (N > 10). Patients en soins intensifs exclus8,22,24-28,33-45
Médicament (n)
Auteurs (année)
Âge moyen (A) ± E.T.
Méthodes
Dose moyenne (D)
Nombre participants
(mg/jour) ± E.T
RésultatsEffets indésirables
Straker et coll.42 (2006)AripiprazoleRéponse maximale: 6,2 ± 3,8 joursArrêt cardiaque et fibrillation
Prospective, ouverteA = 70,9 ± 11,3Réduction du DRS-R-98 :
auriculaire peu de temps après
N = 14D = 8,9 ± 3,5
50 % au jour 5
l’arrêt de l’aripiprazole (n = 1);
86 % au jour 7
allongement du QTc (n = 3)
Ikezawa et coll.43 (2008)RispéridoneDurées moyennes pour une réponse initialeSomnolence (n = 4),
Prospective, ouverteA = 73,6 ± 7,8
au traitement: 1,3 ± 0,9 jrs fatigue (n = 2),
N = 22D = 1,5 ± 0,7Résolution du délirium 4,0 ± 2,9 jrs.
faiblesse des membres (n = 1) et
15 patients ont répondu à la rispéridone au jour 1
effets extrapyramidaux (n = 1).
Délirium résolu dans les 7 jrs chez 21 patients (95,5 %)
Jung et coll.26 (2009)Rispéridone (12): A = 64,75 ± 3,31;Jour 7 : groupe rispéridone,  du K-DRS initialAucune différence dans le score
Randomisée, contrôléeD = 1 mg le 1er jour puis doses
significativement plus importante que l’aripiprazoleESRS entre les deux groupes
N = 20
flexibles
(initial 20,75 ± 4,88; au jour 7 : 13,50 ± 6,97, p = 0,04)
Aripiprazole (8): A = 65,38 ± 5,37; vs aripiprazole (initial 13,38 ± 6,59;
D = 5 mg le 1er jour puis doses
au jour 7 : 15,38 ± 7,23, p = 0,47).
flexibles
Kim et coll.27 (2010)Rispéridone (17) Nombre médian de jours pour atteindreRispéridone : exacerbation de la
Prospective randomisée,A = 66,7 ± 12,1;
> 50 % de réduction du DRS-R-98 :
somnolence diurne ou ↑ de la
évaluateur à l’aveugleD = 0,9 ± 0,6
■ 5 jrs rispéridone, 3 jrs olanzapine (p = 0,298)
du sommeil (n = 5); tremblement
(1 des investigateurs)Olanzapine (15)
et bradykinésie (n = 2).
N = 32A = 68,3 ± 10,7;
> 50 % de réduction du DRS-R-98 :Olanzapine : akathisie (n = 2),
D = 2,4 ± 1,7
■ Rispéridone 64,7 %, olanzapine 73,3 % (p = 0,712) tremblement et bradykinésie
(n = 1), ↑ somnolence diurne
(n = 5).
Tahir et coll.28 (2010)
Quétiapine (21)Aucune différence dans les scores DRS-R-98
Quétiapine : sédation (n = 1),
Prospective, randomisée,A = 84,1 ± 9,45
en tout temps (jrs 2, 3, 4, 7, 10)
mouvements involontaires
contrôlée/placeboD = 37,5 mg
anormaux (4,8 %)
N = 41
placebo (20)Placebo : mouvements
A = 84,3 ± 7,16
involontaires anormaux (14,3 %)
Boettger et coll.44 (2011)Aripiprazole (21)Taux de résolution :
Halopéridol : effets
Prospective enA = 69,6 ± 11,9; D =18,3 ± 6,9
■ Délirium : 76,2 % (aripiprazole); 76,2 % (halopéridol) extrapyramidaux (19 %),
correspondance ou
Halopéridol (21)
■ Délirium hypoactif (p = NS) : 100 % (aripiprazole); Parkinsonisme (19,0 %),
« case-match »A = 64,0 ± 11,7; D = 5,5±3,5
77,8 % (halopéridol) Dystonie (9 %)
N = 42
■ Délirium hyperactif (p = NS) : 58,3 % (aripiprazole);
75 % (halopéridol) Boettger et coll.45 (2011)
Halopéridol (32) Résultats entre les 2 groupes pas significativement
Halopéridol : parkinsonisme
Prospective, ouverteA = 61,97 ± 16,8
différents : scores MDAS améliorés de 20,2 à 8,3
(19,0 %) et dystonie (9,4 %).
N = 64D = 4,8 (1-16 mg)
(halopéridol) et de 17,7 à 7,5 (rispéridone)Rispéridone : parkinsonisme
Rispéridone (32)Taux de résolution :
léger et dystonie légère (3,1 %)
A = 67,50 ± 12,0
■ Délirium : 68,8 % (halopéridol); 84,4% (rispéridone)
D = 1,3 mg (0,25-3 mg) ■ Délirium de type hypoactif :
64,3 % (halopéridol); 91,3 % (rispéridone)
■ Délirium de type hyperactif :
72,2 % (halopéridol); 75 % (rispéridone)
DRS, ou Delirium Rating Scale = échelle de 10 items intégrant des critères du DSM-III pour le délirium avec score > 13 indicatif de délirium (score maximum = 32); MDAS, ou Memorial Delirium Rating
Scale = échelle de 10 items intégrant des critères du DSM-III pour le délirium avec score > 13 indicatif de délirium (score maximum = 30); DRS-R-98, ou Delirium Rating Scale-Revised-98 = échelle de
16 items (score maximum de 39); K-DRS, ou Korean version of Delirium Rating Scale; NS = non significatif; ESRS : Extrapyramidal Rating Scale Symptom score.
19

Le délirium chez la personne âgée

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