EVALUATION ECHOGRAPHIQUE DE LA MATURITE FŒTALE A

ARTICLE ORIGINAL
Journal Africain d’Imagerie Médicale 2011; (3), 6: 290-299
EVALUATION ECHOGRAPHIQUE DE LA MATURITE FŒTALE A
PARTIR DES POINTS D’OSSIFICATION DU MEMBRE INFERIEUR :
EXPERIENCE DU CHU DE YOPOUGON
Toure Ecra A1,4, Horo A1, 4, Fanny M1, 3, Toure A2,3, Konan Ble R1,4, Adjoussou S1,3,
N’gbesso Rd2,5, Kone M1,5.
1- Service de Gynécologie-obstétrique ;
2- Service de Radiologie ;
3- Assistant chef de clinique
4- Maître-assistant
5- Professeur titulaire, chef de service
CHU de Yopougon ; Abidjan / Côte D’Ivoire
RESUME:
Objectif : Démontrer que l’évaluation de l’âge gestationnel est possible à une période
tardive par la détermination des points osseux du genou fœtal
Matériel et méthodes : Une étude prospective transversale a été menée sur 209 gestantes.
L’âge gestationnel variait de 28 à 40 SA. L’étude consistait en la réalisation d’une
échographie recherchant le point fémoral inférieur et tibial supérieur qui sont les points
d’ossification du genou fœtal et en la réalisation de la biométrie fœtale.
Résultats : Le point de Béclard apparaissait après 28 SA, et le point de Todt à partir de 32
SA. Les points d’ossification augmentaient de taille au fur et à mesure que l’âge gestationnel
croît. Il n’y avait pas de différence significative selon le sexe du fœtus en ce qui concerne le
délai d’apparition des points d’ossification d’une part et leur taille d’autre part.
Conclusion : Un fœtus ayant un point de Todt d’au moins 4 mm de diamètre peut être estimé
à 34SA d’âge gestationnel et être mis au monde sans lourdes conséquences néonatales.
Mots-clés : Maturité fœtale- - Echographie- Point osseux tibial supérieur-Point osseux
fémoral inférieur- Points d’ossification
Correspondance :
Docteur Toure Ecra Ana
08 BP 816 Abidjan 08
(225) 05 04 83 87
(225) 23 53 75 50 p 264
E-mail : [email protected]
J Afr Imag Méd 2011; (3), 6: 290-299
SUMMARY:
Aim: To assess the fetal maturity by sonographic measurements of the ossification
centers of the knee.
Patients and methods: A prospective and transversal survey has been led with 209
pregnant women. The gestational age was from 28 to 40 amenorrhea weeks.
The fetal knees were looked for and the biometry determined.
Results: The Beclard ossification center was present later than 28 weeks of amenorrhea,
while Todt center was individualized from the 32nd week .The fetal epiphyseal
ossification centers length increased as the gestational age went up. The cutoff point of
fetal knee ossification centers appearance and the size of those ossification centers was not
different in the two sexes.
Conclusion: A foetus presenting a Todt ossification center measuring at least 4 mm can
be estimated to an gestational age of 34 weeks.
Key-words: Fetal maturity – Ultrasound evaluation- Distal femoral epiphysis- Proximal
tibial epiphysis- ossification centers
INTRODUCTION
La détermination de la maturité fœtale est
possible par de nombreuses méthodes dont la
mesure du diamètre bipariétal (BIP) et
abdominal transverse (DAT), de la longueur du
fémur, le calcul du rapport lécithine sur
sphingomyéline L/S et l’apparition des centres
d’ossification à la radiographie standard (1, 2,
3, 4).
Cette dernière méthode a suscité beaucoup
d’intérêt dans la décennie 70-80 avant d’être
supplantée par le rapport L/S et l’échographie.
Dans nos pays en voie de développement, les
femmes enceintes consultent dans 50% des cas
au 2ème trimestre (5), à un stade où
l’échographie standard est moins précise dans
la détermination de l’âge gestationnel et surtout
de la maturité fœtale.
La prise en charge adéquate du fœtus au cours
de pathologies à haut risque obstétrical, telle
que l’hypertension artérielle (première cause de
décès périnatal dans nos pays) (6), rend
indispensable l’évaluation
de la maturité
fœtale.
De plus, le risque de prématurité iatrogène
après induction du travail ou césarienne
élective, reste élevé même dans les pays
développés sans une évaluation correcte de la
maturité fœtale (7,8).
Certaines équipes occidentales proposent
d’évaluer l’âge gestationnel et la maturité
fœtale à partir des points osseux tibiaux
supérieurs (Béclard) et fémoral inférieur (Todt)
recherchés à l’échographie au 3ème trimestre.
La consultation tardive des gestantes, dans
notre contexte ne permet pas d’obtenir une
échographie précoce nécessaire pour une
datation précise de la grossesse. Dans ces
conditions, il est important de rechercher des
critères échographiques de maturité fœtale qui
soient fiables quelque soit l’âge de la grossesse.
Le point de Béclard apparaît chez 94% des
fœtus à 32 semaines d’aménorrhée et celui de
Todt chez 56% des fœtus à 36 SA (9).
Le but de cette étude est d’apprécier la valeur
de l’échographie dans l’estimation de la
maturité fœtale par la détermination des points
osseux du genou fœtal et de dégager des
particularités.
PATIENTES ET METHODES
L’étude prospective et transversale, a été
réalisée dans le service de gynécologie
obstétrique du centre
hospitalier et
universitaire (CHU) de Yopougon en
collaboration avec le service de radiologie du
même centre, sur une période d’un an.
Elle a concerné 209 gestantes dont l’âge de la
grossesse variait entre 28 et 40 semaines.
L’étude a consisté en la réalisation d’une
échographie
recherchant
les
points
d’ossification fémoraux inférieurs et tibiaux
supérieurs du genou fœtal.
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L’échographe utilisé était le Logiq 200 de
Général Electric. Les mesures ont toutes été
réalisées par des médecins spécialisés en
échographie obstétricale, exerçant dans le
service de radiologie.
Les 2 points d’ossification ont été repérés sur
une coupe frontale du genou : le point
épiphysaire fémoral inférieur était repéré sur la
coupe frontale du fémur en dedans et un peu
distal par rapport à l’extrémité inférieure de la
diaphyse ; il apparait théoriquement à 32 SA
avec un diamètre croissant de 3 à 8 mm, depuis
son apparition jusqu’à la fin de la grossesse
(10).
Le point tibial supérieur siège au-dessus de
l’extrémité supérieure de la diaphyse du tibia,
en dedans du point fémoral inférieur (figures
1,2 et 3) ; il apparaît plus tard, à 36 SA, et est
plus petit que le point fémoral. (10).
Quand les points d’ossification n’étaient pas
retrouvés, la patiente était convoquée à
nouveau, de façon hebdomadaire jusqu’à la
mise en évidence des différents points osseux.
A chaque échographie, l’âge gestationnel était
obtenu par la moyenne des paramètres de
croissance : diamètre bipariétal (BIP) et
abdominal transverse (DAT), circonférence
abdominale et longueur du fémur.
Critères d’inclusion
-Toute gestante consultant au CHU de
Yopougon
- avoir une échographie du premier trimestre
- Les points d’ossification devaient avoir été
visualisés
- La date des dernières règles devait
correspondre à l’échographie précoce
Critères de non-inclusion
-Toutes les patientes n’ayant pas d’échographie
précoce
- La non visualisation des points d’ossification
- La survenue d’une pathologie gravidique
- L’existence d’une malformation fœtale
RESULTATS
AGE DES MERES
7,18 % (15/209) avaient de 15 à 20 ans
22,01% (46/209) avaient de 21 à 25 ans
36,84% (77/209) avaient de 26 à 30 ans
19,62% (41/209) avaient de 31 à 35 ans
12,92% (27/209) avaient de 36 à 40 ans
1,44% (3/209) avaient plus de 40 ans
ACTIVITE PROFESSIONNELLE
21,53% (45/209) étaient ménagères
32,54% (68/209) exerçaient une profession
libérale
24,40% (51/209) étaient salariées
21,53% (45/209) étaient étudiantes
PARITE
42,11% (88/209) étaient nullipares
28,23% (59/209) étaient primipares
12,44% (26/209) étaient secondipares
16,74% (35/209) étaient multipares
0,48% (1/209) était une grande multipare
AGE DU FŒTUS
23,79% (56/209) avaient moins de 32 SA
27,75% (58/209) avaient entre 32 et 33 SA
24,44% (49/209) avaient entre 34 et 35 SA
18,66% (39/209) avaient entre 36 et 37 SA
1,44% (3/209) avaient entre 38 et 39 SA
1,91% (4/209) avaient 40 SA
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A.Toure Ecra et al
TABLEAU I : Présence du point de Béclard en fonction de l’âge gestationnel
Âge gestationnel
Echographique en SA
Présent
%
28- 31SA+6 j
32 - 33+ 6j
34-35SA+6j
36-37SA+6J
38-39SA+6J
40 SA+
10
53
49
39
3
4
17,86
91,38
100
100
100
100
158
absent
46
5
9
0
0
0
%
Total
82,14
8,62
0
0
0
0
56
58
49
39
3
4
51
209
SA = semaines d’aménorrhée
TABLEAU II : Présence du point de Todt en fonction de l’âge gestationnel
Âge gestationnel
(échographique)
Présent
%
28- 31SA+6 j
32 - 33+ 6j
34-35SA+6j
36-37SA+6J
38-39SA+6J
40 SA+
0
8
40
39
3
4
0
13,79
81,63
100
100
100
94
absent
56
50
9
0
0
0
%
100
86,21
18,37
0
0
0
115
mm = millimètres
J Afr Imag Méd 2011; (3), 6: 290-299
Total
56
58
49
39
3
4
209
A.Toure Ecra et al
TABLEAU III : Comparaison des périodes d’apparition des points d’ossification selon différents
auteurs
CHEFDEVILLE
GUERIN
GOLDSTEIN
GENTILI
CHINN
BECLARD
TODT
36 SA
31-36 SA
 28 SA
32 SA
33 SA
34-39 SA
34-39 SA
34 – 39 SA
36 SA
35 SA
TABLEAU IV : Dimension du point de Béclard en fonction de l’âge gestationnel
Âge gestationnel
Echographique en SA
28- 31 SA+6j
32-33SA+6j
34-35SA+6j
36-37SA+6j
38-39SA+6J
40SA+
Diamètre moyen
(mm)
2,81
3,91
4,44
5,49
5,13
7,28
TABLEAU V : Dimension du point de Todt en fonction de l’âge gestationnel
Âge gestationnel
Echographique en SA
32-33SA+6j
34-35SA+6j
36-37SA+6j
38-39SA+6J
40SA+
Diamètre moyen
(mm)
2,81
2,48
3,44
4,66
4,12
TABLEAU VI : Prévalence des points d’ossification en pourcentage selon le sexe
Sexe fœtal
Masculin
Féminin
Béclard
76,22
74,41
Todt
46,72
41,86
X2 = 0,02 pour les 2 points
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A.Toure Ecra et al
TABLEAU VII : Prévalence en pourcentage des points d’ossification mesurant au moins 3 mm selon
le sexe
Masculin
Féminin
Béclard
Todt
89,65
90,47
41,17
35,29
X2 = 0,03 et 0,10 pour les points de Todt et de Béclard.
DICUSSION
Dans notre étude, le point de Béclard apparait à
partir de 28 SA et il est présent chez 91 % et
100 % des fœtus de, respectivement ,33 et 34
SA. Le point de Todt, quant à lui, apparait à
partir de 36 SA (Tableaux I et II)
Nos données sont en accord avec de
nombreuses études occidentales ; en effet,
même si le délai de son apparition varie selon
les auteurs (Tableau III), le point de Béclard
est dans la plupart des cas présent à 34 SA (2,
10) ; mais, pour Chefdeville, il est encore
absent chez 6 % des fœtus de cet âge (11)
La sensibilité de détection, la spécificité et la
valeur prédictive positive des points
d’ossification atteignent 95%. (12)
Une différence est cependant notable pour les
âges gestationnels de moins de 28 SA ;
effectivement, chez les fœtus de moins de 28
SA, Goldstein ne retrouve pas de point de
Béclard, alors 72 % des fœtus de 33 SA
possèdent ce point d’ossification ; dans notre
étude, ces taux sont respectivement de 17,86 et
91 % (Tableau I)
Les études de Tabsh et Goldstein pourraient
suggérer que le fœtus Africain a une
ossification plus précoce et plus rapide que le
fœtus Américain.
Gentili fait une restriction très importante en
rappelant que la validité de ces mesures ne
concerne que les grossesses normales, car en
cas de retard de croissance intra-utérin, ces
points d’ossification connaissaient eux-mêmes
un certain retard de croissance, ce qui pose à
nouveau le problème de la détermination de la
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A.Toure Ecra et al
maturité fœtale dans la souffrance fœtale
chronique (13).
Une méthode complémentaire est proposée par
Donne (14) : ajouter à la mesure des centres
d’ossification du genou, celle des points
d’ossification de l’humérus.
Une somme des diamètres de ces derniers
points égale à 13 mm correspond à un âge
gestationnel de 37 SA.
Les modes de détection des points
d’ossification ont cependant différé dans les
trois types d’étude : à la radiographie pour
chefdeville et à l’échographie pour les trois
autres.
La comparaison des résultats démontre bien
que la radiographie demeure un bon moyen de
rechercher les points d’ossification ; En effet ,
le point fémoral inférieur apparaît alors à 36
SA et le point tibial à plus de 38 SA comme
dans certaines études faites à l’échographie
(7,15,16) mais les risques de l’irradiation
fœtale limitent l’utilisation de cette technique
(7,17) qui n’est réalisable qu’à partir de 36 SA ,
âge de la maturité fœtale , à un terme où
certaines décisions obstétricales auraient déjà
dû être prises.
Bernaschek
a un avis favorable sur la
radiographie standard comme moyen de
visualisation des points d’ossification, ceci,
après 38 SA où les taux de détection ne
diffèrent pas dans les deux méthodes (18). En
effet, avant 38 SA, on note des cas isolés où
seule, l’échographie peut détecter les points
d’ossification. Ceci pourrait s’expliquer par la
composition osseuse qui, avant 38 SA ne
contient pas assez de calcium, substance radioopaque.
En ce qui concerne la sensibilité de ces
différents points, notre étude retrouve une
valeur de 94% entre 32 et 33 SA pour le point
de Béclard ; cette sensibilité passe à 100%
entre 34 et 35 SA.
Dans l’étude de Chefdeville, la valeur
prédictive négative est de 98,2 % à 32-33 SA,
c’est à dire que la probabilité d’avoir moins de
32 SA, quand le point de Béclard est absent est
de 98,2 % ; cette valeur prédictive négative est
de 90,2 % dans notre étude.
En ce qui concerne le point de Todt, la
sensibilité est moins bonne, même entre 36 et
37 SA avec seulement 70 % (11)
Toutes les études sus-citées montrent que le
point de Béclard apparaît beaucoup plus tôt (4 à
6 semaines) que le point de Todt et notre étude
le confirme.
L’apparition du point de Todt peut donc servir
de facteur discriminant pour la datation de l’âge
gestationnel qui peut alors être évalué à au
moins 32 SA.
L’apparition des points de Todt serait un bon
critère pour l’extraction des nouveau-nés qui
peuvent réellement être pris en charge au point
de vue néonatal qu’à partir de 32 SA, au prix
d’une maturation pulmonaire préalable obtenue
par les corticoïdes (l’âge optimal d’extraction
étant 34 SA dans nos conditions de travail)
DIMENSIONS DES POINTS
D’OSSIFICATION
Guérin et Chefdeville trouvent que le point
fémoral de Béclard est plus gros que le point
tibial de Todt (10,11).
Notre étude confirme cette assertion avec un
risque (p) de moins de 0,0001 (Tableaux IV et
V).
Pour la taille des points d’ossification, la
majorité des fœtus ayant un Béclard supérieur
ou égal à 3mm sont à terme dans l’étude de
Tabsh (7) alors que dans notre étude, cette
proportion n’est que de 64%.
Pour Guérin, le point de Béclard croit
progressivement dès son apparition de 3 à 8
mm à 36 SA (10).
Gentili, quant à lui trouve qu’un point de
Béclard mesurant au moins 6 mm est corrélé à
un rapport L/S supérieur à 2 (13).
Les points d’ossification augmentent de taille
au fur et à mesure que l’âge gestationnel
avance.
Ces données sont retrouvées par Tabsh K (7) et
Guérin (10).
Dans de nombreuses études, 100% des fœtus
ayant un point de Todt mesurant entre 5 et 7
mm et, 95% des fœtus ayant un point de
Béclard de la même dimension ont un rapport
L/S supérieur ou égal à 2 donc une maturité
pulmonaire acquise (3,7). Tous les fœtus de la
série de Tabsh ayant un âge gestationnel de
A.Toure Ecra et al
moins de 37 SA avaient un point de Béclard
compris entre 0 et 2mm alors que dans notre
étude, certains fœtus de 32 à 35 SA avaient un
Béclard compris entre 1 et 6 mm.
Cette différence de mesure pourrait être liée
aux populations de fœtus car tout comme Tabsh
, les mesures dans notre étude ont été réalisées
par le même opérateur. Si nous devions
appliquer les mesures de Tabsh à notre
population de fœtus, certains de nos foetus
seraient matures au plan pulmonaire dès 33 SA.
Mais la différence entre ces mesures pourrait
simplement être due à une discrète variation
inter individuelle.
Dans l’étude de Mahony (4), la somme des
mesures du Todt et du Béclard était au moins
égale à 11 mm avec les 2 diamètres à peu
près identiques (Le Béclard étant supérieur
d’un mm ou égal au Todt), ce qui correspond à
un rapport L/S supérieur ou égal à 2
Si la chronologie d’apparition des points
osseux du genou est discriminante pour l’âge
gestationnel, par contre, la taille de ces points
est moins exploitable puisqu’elle varie de façon
importante entre les différentes études, et au
sein d’une même étude, cette taille est
diversement distribuée.
L’idéal serait donc la constatation d’un point de
Todt mesurant au moins 4 mm de diamètre.
CONCLUSION :
L’estimation de l’âge gestationnel est précise
quand elle est faite à l’échographie, au
premier trimestre. Mais dans notre
environnement sanitaire, celle-ci est souvent
faite au deuxième trimestre au plus tôt, à une
période donc où la précision s’amenuise
considérablement.
L’étude de la maturité du fœtus à partir de la
détermination
SEXE
A tous âges confondus, le point de Todt était
présent chez 46,72 % des fœtus masculins
contre 41,86 % chez les fœtus féminins. Pour le
point de Béclard, 76,22 % pour les fœtus
masculins contre 74,41 % chez les fœtus
féminins (Tableau VI) ; ces différences
n’étaient pas statistiquement significatives (X2
= 0,02).
En ce qui concerne la taille des points, 41,17%
des fœtus masculins avaient un point de Todt
de plus de 3 mm contre 35,29 % chez les fœtus
féminins.
De même, 89,65 % des fœtus masculins ont un
Béclard de plus de 3 mm contre 90,47 % chez
les fœtus féminins, avec des différences non
significatives non plus (X2 = 0,03 et 0,10)
(Tableau VII)
Ces constatations sont en accord avec les
études de Chefdeville et Odita (11,17) qui ne
trouvent pas de différence statistiquement
significative entre les fœtus de sexe féminins et
masculins en ce qui concerne l’apparition des
points d’ossification.
Cette absence de différence entre les 2 sexes
facilite l’estimation de l’âge gestationnel car il
existe, une différence sur le plan physiologique,
dans le processus d’ossification des garçons et
des filles (tableau V). (19)
Mais aucune différence entre les races n’a pas
été retrouvée dans l’étude d’Odita (19)
échographique des points d’ossification du
genou réalisée dans notre service a permis
d’estimer l’âge de la grossesse à 32 SA dans
91,38 % des cas quand le point de Béclard
est présent et à 34 SA dans 81,68 % des cas
quand le point de Todt est présent.
La détermination échographique des points
d’ossification du genou peut s’avérer d’un
apport considérable, mais doit être
déterminée en fonction de la population
étudiée car l’âge d’apparition reste variable.
J Afr Imag Méd 2011; (3), 6: 290-299
A.Toure Ecra et al
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