fiche de renseignements saison 2015/2016

FICHE DE RENSEIGNEMENTS SAISON 2015/2016:
NOM : ………………………………………….............
PRENOM : …………………………………….....
DATE DE NAISSANCE : ……………………………..
(En cas de séparation des parents, merci de renseigner les coordonnées des 2 parents)
ADRESSE 1 : ….........................……...........................................
2….........................…….........................................
….........................……...........................................
….........................……...........................................
….........................……...........................................
….........................……...........................................
TELEPHONE FIXE:
1………………………………………
2………………………………………
TELEPHONE PORTABLE:1………………………………………
2………………………………………
ADRESSE E-MAIL : 1………………………………………………….............................
2………………………………………………….............................
AUTRE PERSONNE À PREVENIR EN CAS D’URGENCE : ………………………….……
TELEPHONE : …………………………………………..
Nous autorisons, en cas d’urgence, les responsables de l’association à prendre toutes les dispositions nécessaires (secours, soins,
hospitalisation, etc...) concernant notre enfant.
OUI 
NON 
SIGNATURE
DROIT À L’IMAGE
Autorisation :
Je soussigné(e), …………………………………………………………………………………………………………………………
représentant légal de :……………………………………………………………………………………………………………….
 autorise
 n’autorise pas
Le Club de Judo à prendre des photos individuelles et de groupe de mon enfant.
 autorise
 n’autorise pas
Le Club à pouvoir les diffuser sur le site du club, facebook ou dans la presse locale, tout en préservant l’intimité de
sa vie privée.
Cette autorisation est valable pendant toute la saison 2015/2016.
Signature:
Ajouter la mention manuscrite : « Lu et approuvé – Bon pour accord »
Fait le :……………………………………………………… à:……………………………………………………………
 05 81 57 06 25 / 06 49 71 27 55
www.judo-club-lislois.com
[email protected]
Association à but non lucratif
Enregistrement à la Sous Préfecture De Saint-Gaudens / 2103877