Service animation de la communauté des - Bas

FICHE D’INSCRIPTION 2014-2015 POUR L’ALSH MATERNEL ET PRIMAIRE
(Mercredis après midis et vacances scolaires)
PIECES A FOURNIR :
o Photo d’identité
o Carnet de santé
o certificat médical d’aptitude au sport
o Bons CAF + aides diverses
o Attestation assurance extra scolaire
Nom de l’enfant :
Prénom :
Date de naissance …… / …… / ……….
Ecole ……………………………… Classe ………………
Nom des représentants légaux de l’enfant (père, mère, tuteur légal)
Parent 1 ……………………………..…………
Lien d’affiliation ……………………………..…………
Parent 2 ……………………………..…………
Lien d’affiliation ……………………………..…………
Adresse complète ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Adresse de facturation ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Téléphones : domicile ………………………….…… portable ………………………………………
Mail : …………………………………………………………………………
Emploi du parent 1 …………………………………………………………………………
(Précisez votre fonction, le nom et le numéro de téléphone de l’employeur)
Emploi du parent 2 …………………………………………………………………………
(Précisez votre fonction, le nom et le numéro de téléphone de l’employeur)
N° de sécurité sociale …………………………………
N° d’allocation CAF …………………………………
N° MSA ou autre caisse …………………………………
Assurance extra scolaire et n° de police …………………………………
A LIRE ET A SIGNER
Je soussigné(e), Mr ou Mme ………………………………………………… responsable légal de l’enfant désigné
ci- dessus, certifie avoir pris connaissance des conditions générales de fonctionnement du centre de
loisirs.
Je déclare y souscrire et autorise mon enfant à participer à toutes les activités prévues par la
direction du centre.
Je m’engage à fournir tous les documents nécessaires (cités plus haut) et à me conformer aux
modalités de paiement.
J’autorise le responsable à prendre toutes mesures nécessaires à la sécurité de mon enfant.
Je m’engage, s’il y a lieu, à rembourser le centre, des frais médicaux occasionnés en cas
d’intervention du médecin.
Le …… /…… / …………… Lu et approuvé, Signature
Autorisations
J’autorise le Centre de Loisirs du Bas Couserans à diffuser des photos de mon enfant :
- Sur des journaux :
OUI
NON
- Sur le site internet de la Communauté des Communes du Bas Couserans
OUI
NON
J’autorise mon enfant à sortir seul du Centre de Loisirs (pour les + de 6 ans uniquement) :
OUI
NON
(Si oui : faire impérativement parvenir au directeur de la structure une autorisation écrite rédigée par
le représentant légal de l’enfant indiquant le jour et l’horaire de sortie autorisés.)
J’autorise les personnes désignées ci-dessous à venir chercher mon enfant au centre :
M …………………………..…..….. parenté …………………………..…..….. téléphone …………………………..…..
M …………………………..…..….. parenté …………………………..…..….. téléphone …………………………..…..
M …………………………..…..….. parenté …………………………..…..….. téléphone …………………………..…..
J’autorise mon enfant à se faire maquiller dans le cadre d’animations festives :
OUI
NON
Le …… /…… / ……… Lu et approuvé, Signature
Assurance extra scolaire
Après vérification auprès de la compagnie d’assurances, je confirme que la couverture des
risques comprend au moins, la responsabilité civile individuelle et accident.
Le …………………………….
Signature
Dates des vaccinations : DTP … /… /…….
BCG … /… /…….
Médecin de famille : nom et n° de téléphone ……………………………..……………………………..
……………………………..……………………………..
Problèmes particuliers (allergies, santé, alimentation, …)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Mairie 09160 PRAT-BONREPAUX
Tél. Fax.05.61.96.47.34
[email protected]
www.bas-couserans.fr