COMITE DEPARTEMENTAL FOOTBALL

DISTRICT MARITIME NORD DE FOOTBALL
FORMATION DE CADRES
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM : .........................................................
PRENOM : ....................................................
DATE DE NAISSANCE : ...................................
LIEU : .........................................................
ADRESSE : ............................................................................................................................
CODE POSTAL : ............................
VILLE : .........................................................................
ADRESSE E-mail .................................................
(Bureau) .............................................
PORTABLE : ..........................................................
FORMATION CHOISIE
I1 complet en continu (100 €)
I1 complet en discontinu (69 €)
I1 module débutant (23 €)
I1 module poussin (23 €)
I1 module benjamin (23 €)
Jeune Animateur (46 €)
Certificat Entraîneur de District (54 €)
DATE ET LIEU DE LA FORMATION CHOISIE
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CLUB ACTUEL : ......................................................................................................................
CARRIERE DU JOUEUR (CLUBS, NIVEAUX,...)
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SELECTIONS
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CARRIERE D’ENTRAINEUR (DIPLOMES, CLUBS, FONCTIONS...)
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FAIT A ........................
LE .............................
Signature
Joindre : 2 enveloppes timbrées à vos nom et adresse, 1 certificat médical, 1 photocopie de la licence,
1 chèque au montant correspondant à l’ordre du Comité Départemental