cp mgard insured v2 02 2012_30 mma

ASSURANCE LOYERS IMPAYÉS
BAILLEUR INDIVIDUEL
Courtage en assurance
10, rue des Arts
31000 TOULOUSE
CONDITIONS PARTICULIERES
N° Police mère : 5320370204
N° Adhésion :
N° apporteur : ALQDES31
SOUSCRIPTEUR/ASSURE
Nom, prénom : …………………………………….……………………………………………………………… ……………………………
Adresse : Rue :………………………..……………………………….……………………………………..……………………………….
Lieu dit : ………………...………………………… Code Postal : ……………… Commune : …………………………………………..
N° de TEL : ….…./… .…../.…..…./…..…./………. Email : ………………………………………………… ………………..…………….
Le présent contrat est souscrit auprès de :
ASSUREURS
MGARD, Mutuelle Générale d’Assurance de Risques Divers - Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes, Entreprise régie
par le Code des Assurances dont le siège social est situé 103-105 rue des Trois Fontanot 92022 NANTERRE Cedex, SIREN
429 404 510
JURIDICA, SA au capital de 8 377 134,03 €, Entreprise régie par le Code des Assurances dont le siège social est 1 Place
Victorien Sardou 78166 MARLY LE ROI Cedex, SIREN 572 079 150.
DESIGNATION DU LOT ASSURE SUR LEQUEL PORTE LE BAIL :
Adresse du bien : N° : ….……. Rue :………………… ………………………………………………………………………………….
Bât : ……… N° lot : ……………..…..………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………Ville :……………………………………………………………………………..
Montant Dépôt de garantie :………………………… Loyer Mensuel (Charges et taxes incluses) : ……………………………….
Le logement assuré est : un appartement / une maison de……....pièces principales.
autres : ………………………………………………………………….
Date de signature du bail :………../…………./………..
Durée du bail : ………… ans
LES GARANTIES DE VOTRE CONTRAT :
Seules vous sont acquises les garanties reprises dans le tableau ci-dessous. Ces garanties, le montant des prestations, leurs
limitations et leurs exclusions sont détaillées dans les conditions générales (réf 960003/012012). Le contrat ne comporte pas
d’option.
GARANTIES
Loyers Impayés (charges et taxes comprises)
FRANCHISE
MONTANT MAXIMUM PAR SINISTRE
NEANT
90.000 € - Sans limitation de durée
Loyer maximum 3 100 € par mois
Un mois de loyer hors charges
et taxes locatives pour un bail
conclu à compter du 10 février
2008
Détériorations Immobilières
Protection Juridique dans le cadre du bail
(hors Loyers Impayés et Détériorations
Immobilières)
Deux mois de loyer hors
charges et taxes locatives pour
un bail conclu avant le 10
février 2008
Seuil d’Intervention = 250 €HT
10 000 € TTC par sinistre
20 000 € TTC par litige
Le contrat est présenté par INSURED SAS au capital de 37 000 € ● Siège Social : 10 rue des Arts–31000 Toulouse ● Tél. 05 61 00 12 65 – Fax
05 61 00 12 68 ● RCS Toulouse 498 242 908 www.orias.fr – n°07 028 426 – Courtier en assurance ● www.insured.fr .
DATE D’EFFET DU CONTRAT (date de signature des CP) : …./……/……
Les garanties seront acquises à effet immédiat dès signature de vos conditions particulières accompagné du règlement
correspondant sous réserve du bon encaissement de votre règlement par le courtier gestionnaire INSURED. Pour un locataire en
place à la signature du contrat une période de carence de 3 mois sera appliquée.
ECHEANCE PRINCIPALE : La date d’échéance annuelle correspond à la date d’effet de votre contrat.
DUREE DU CONTRAT : Le contrat est conclu pour une durée d’un an et renouvelé chaque année par tacite reconduction sauf
dénonciation par l’assuré ou l’assureur dans les conditions fixées aux Conditions Générales. La résiliation du bail accordé au(x)
locataire (s) met également fin au contrat.
COTISATION ANNUELLE TTC
La cotisation d’assurance fixée à 2,90 % TTC du montant des loyers, charges et taxes. Le montant de la cotisation sera payé
par chèque à l’ordre d’Insured ou par prélèvement bancaire.
MONTANT DE LA COTISATION : Montant de la prime (Loyers + charges + taxes x 2.90%) x 12 mois = ………………….. € TTC.
+ 30 € frais de police et quittancement = ………………….. € TTC.
FRACTIONNEMENT : La prime sera perçue annuellement.
LE SOUSCRIPTEUR DECLARE :
certifie avoir pris connaissance du présent document, en accepter tous les termes et rester en possession de toutes les
pages de l’exemplaire qui m’est destiné déclare exactes et sincères toutes les informations fournies sur le questionnaire
pour l’établissement du présent document et avoir été informé(e) de l’article L. 113-8 du Code des Assurances dont le
texte est le suivant : « indépendamment des causes ordinaires de nullité , et sous réserve des dispositions de l'article L.
132-26, le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré,
quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors
même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre ».
certifie avoir pris connaissance des statuts de la MGARD avant de souscrire. Le texte intégral de ces statuts régissant le
contrat d’assurance peut être obtenue sur simple demande auprès de la société INSURED ou être consulté sur le site
Internet de la société INSURED www.insured.fr
avoir pris connaissance des garanties figurant sur ce document et des Conditions Générales avant de souscrire. Le texte
intégral des Conditions Générales régissant le contrat d’assurance peut être obtenue sur simple demande auprès de la
société INSURED ou être consulté sur le site Internet de la société INSURED www.insured.fr
avoir pris connaissance des informations mentionnées à l’article L.112-2-1 du Code des assurances concernant la
fourniture à distance et pris connaissance de l’existence et des conditions d’exercice du droit de renonciation en cas de
fourniture à distance des opérations d’assurance (art. L.112-2-1 du Code des assurances) ou de démarchage (art. L.1129 du Code des assurances).
Avoir noté que, conformément aux articles L.112-2-1 et L.112-9 du Code des assurances, un modèle de lettre de
renonciation est inséré aux Conditions Générales remises lors de la souscription du contrat.
avoir vérifié la solvabilité du locataire
ne pas avoir été résilié par un précédent assureur pour le même risque pour cause de non paiement de cotisation
APPLICATION DU CONTRAT ET RECLAMATIONS
Les données personnelles recueillies sur le présent document sont obligatoires pour l'étude de votre demande d'assurance. Elles
feront l'objet de traitements à des fins de gestion du contrat d'assurance, du risque, ainsi qu'à des fins statistiques et d'actions
commerciales. Les destinataires des données sont l'assureur et ses partenaires, y compris dans les Etats hors Communauté
européenne. En application de la loi n°78-17 du 6 j anvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de
rectification, d'opposition, d'effacement et de verrouillage de ces informations. Ce droit peut s'exercer par lettre adressée à la
société INSURED.
Pour toutes les questions relatives à l’application de votre contrat, votre interlocuteur privilégié est votre courtier gestionnaire
INSURED. Si après contact avec votre interlocuteur habituel, un litige persiste, vous pourrez faire appel au médiateur par
l’intermédiaire de ce dernier. Ce dernier recours est gratuit. Le médiateur s’engage à formuler son avis dans les trois mois. Son
avis ne s’impose pas, ce qui laisse toute liberté pour saisir éventuellement le tribunal compétent.
Ce contrat est établi sur les bases de vos déclarations sur le Formulaire de Déclaration de Risques et forme avec les
conditions générales (réf 960003/012012) votre contrat d’assurance.
Vous bénéficiez d’autre part d’un délai de 14 jours après signature de ces Conditions Particulières pour renoncer à votre
adhésion, sous réserve de l’envoi d’une lettre de renonciation recommandé avec accusé de réception .
REGLEMENT :
Je joins à ce bulletin mon règlement d’un montant de ……………....… €
Par chèque à l’ordre du cabinet INSURED
Par prélèvement le premier du mois, suivant la prise d’effet de la garantie (je joins alors un RIB et je remplis l’autorisation
de prélèvement ci-jointe)
Document de deux pages établi en deux exemplaires
Pour le souscripteur
Par délégation pour l’Assureur
Nom, Prénom :
Cabinet INSURED
A
Signature
le,
Le contrat est présenté par INSURED SAS au capital de 37 000 € ● Siège Social : 10 rue des Arts–31000 Toulouse ● Tél. 05 61 00 12 65 – Fax
05 61 00 12 68 ● RCS Toulouse 498 242 908 www.orias.fr – n°07 028 426 – Courtier en assurance ● www.insured.fr .
Attention : merci de joindre un RIB avec cette fiche
DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR
DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE
A DEBITER
Nom de votre banque :
Adresse :
COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE A DEBITER
RIB
Code
Etabl.
Code Guichet
N° du compte
Clé
Date et signature :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion et
pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues
par la délibération n° 80 du 1/04/1980 de la Commis sion Informatique et Liberté.
------------------------------------------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------N° NATIONAL
D’EMETTEUR
540350
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements
ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur du
compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
INSURED
10, rue des Arts
31 000 TOULOUSE
COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE A DEBITER
RIB
Code
Etabl.
Code Guichet
N° du compte
Clé
Date et signature :
Merci de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier, sans les séparer en y joignant obligatoirement un relevé
d’identité bancaire ou postal (RIB ou RIP) ou de caisse d’Epargne (RICE)
Le contrat est présenté par INSURED SAS au capital de 37 000 € ● Siège Social : 10 rue des Arts–31000 Toulouse ● Tél. 05 61 00 12 65 – Fax
05 61 00 12 68 ● RCS Toulouse 498 242 908 www.orias.fr – n°07 028 426 – Courtier en assurance ● www.insured.fr .