GEMENOS 2012

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Né(e)s en
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Frais d’inscription
5€
5€
5€
- Vérification des licences à partir de 13H00
- Début de la compétition à 13H30-45-fin de la manifestation à 18H00
Prière de renvoyer votre fiche d’inscription dûment remplie avant le 08 Mai 2012 avec le chèque
correspondant au montant des frais d’inscription à l’ordre du : GEMO GECKO
À l’adresse suivante : DIDON OLIVIER Avenue Bringueronne 13011 Marseille O6.19.14.01.01
Tout concurrent doit se présenter avec : sa licence compétition de l’année en cours
FICHE D INSCRIPTION Challenge Inter Clubs du GEMO GECKO Coupe des minots
CLUB
NOM et PRENOM du compétiteur
Date de Naissance
CATEGORIE
Garçon ou Fille
N° LICENCE
Autorisation Parentale :
Je soussigné ………………………………………….autorise ma fille, mon fils…………….……………..
à participer à la Coupe Départementale 13 d’Escalade des minots du Gemo Gecko qui se déroulera à
l’ESC de Gémenos le Samedi 19 Mai 2012 de 13H30 à 18H00.
En cas d’urgence : N° Tel : ………………………………………………………………………………….
Il sera accompagné durant toute la durée des épreuves par son moniteur ou un référent adulte.
Nom et Prénom du moniteur ou du référent adulte : ……………………………………………………...
Date :
Signature :
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