Fiche d`inscription

SECTION OLYMPIQUE SAINT MEDARD
14 rue Censier 75005 PARIS
www.sosm.asso.fr [email protected]
S. O. S. M.
 : 01 43 36 77 51
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION OU DE RENOUVELEMENT
Section de ………………………………Saison 201 - 201
Adhérent(e)
Responsable de l’Adhérent(e)
(si adhérent(e) mineur(e))
NOM :
Prénom :
Adresse :
(Renouvellement si modification)
Date de naissance : né(e) le
/
Lieu de naissance : à
département :
Téléphone
/
n°
/
e-mail :
Personne à prévenir en cas d’accident : Nom :
Prénom :
tél. :
Pièces à Joindre. (Pour le renouvellement Pièces 1 et 3 avec la carte d’adhérent).
1)  Un certificat médical de non-contre indication à la pratique de la gymnastique,
2)  2 photos d’identité.
3)  Montant:
 Chèque n°:
Date :
€uros. Règlement à l’ordre de la S.O.S.M.:
Banque ;
, Autres:
/
/201
.
Signature
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Même discipline : 2iéme enfant = réduction 10% ; 3iéme enfant et plus = réduction 15%.
Remboursement:
Toute activité commencée est due et non remboursable. Aucun remboursement n’est pratiqué, sauf en cas
d’accident ou d’hospitalisation, sur présentation d’un justificatif officiel dans les 48 heures consécutives à
l’arrêt de l’activité. Les absences du fait de l’usager ne sont pas remboursables.
Club Omnisports: Sports Pratiqués
Aïkido, Badminton, Basket Ball, Claquettes, Football en salle, Iaïdo, Judo, Jujitsu, Karaté, Kung-fu, Kyudo, Naginata,
Natation, Self défense féminin, Soo Bahk Do, Tir à l’Arc et Tir au Pistolet Sportif.
(Pour les tranches d’âge voir liste des activités au club et pour les séances sous réserve d’acceptation du dossier)
Etabli le 31 mai 2011
Agréé Jeunesse et Sport depuis le 9 février 1952 (n°78), actualisé le 5 février 2002 sous le numéro 07502 ET 0025,
Affilié Office du Mouvement Sportif du V° arrondissement n° 44-78 depuis 1948,
Déclaré à la Préfecture depuis le 13 septembre 1907 sous le numéro 004126 P, actualisé le 24 novembre 2003,
Permanence : S.O.S.M. 12 bis rue Censier 75005 PARIS du Lundi au Vendredi de 17 h 30 à 19 h 00.