Formulaire de Consentement

Université de Waterloo
200 University Avenue West, LHN 2704 Waterloo, Ont N2L 3G1 Tel: 1‐800‐667‐1804, poste 1‐37784
Télé: 519‐746‐8171 [Date] 2015 Aux parents, tuteurs et élèves : Votre école, [Nom de l'école], a été sélectionnée pour participer à l’Enquête sur le risque de cancer chez les élèves 2014‐2015 (ERCÉ). Cette enquête, menée par l’Université Waterloo pour le compte de la Société canadienne du cancer, recueille des renseignements sur l’état de santé des élèves et ses déterminants. L'ERCÉ a reçu l'approbation de votre commission scolaire et de votre école. Chercheurs principaux Steve Manske Centre Propel pour l'avancement de la santé des populations Université de Waterloo Leia Minaker Centre Propel pour l'avancement de la santé des populations Université de Waterloo Renseignements généraux sur l'ERCÉ : 
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Ce projet est financé en partenariat avec la Société canadienne du cancer et les Instituts de recherche en santé du Canada. 
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L'ERCÉ s'adresse aux élèves de la première à la cinquième année du secondaire. Le questionnaire a une durée de 30 à 40 minutes. Les élèves répondront au questionnaire en classe, sous la supervision d'un enseignant et à un moment choisi par l'école. L'ERCÉ contient des questions sur la consommation de tabac, les habitudes alimentaires et l’exposition aux rayons UV; ainsi que sur d’autres thématiques jugées prioritaires par les écoles dont l’intimidation, la santé mentale et le sentiment d’appartenance à l’école. Il est possible de refuser de participer à l'enquête à tout moment, sans en subir de conséquences. Tout élève dont les parents ont manifesté leur désaccord OU qui ne souhaite pas participer à l'enquête ne répondra pas au questionnaire. La participation à cette enquête ne comporte pas de risques connus ou anticipés. Vous pouvez consulter le questionnaire au secrétariat de votre école ou sur le site web de l’enquête uwaterloo.ca/erce. Les élèves qui répondent au questionnaire de l’ERCÉ, seront aussi invités à s’inscrire pour participer à d’autres sondages portant sur la santé via un encart inclut avec le questionnaire. La participation à ce volet est entièrement volontaire. Avec leur accord, les élèves seront contactés par courriel et seront libre de décider leur intérêt au moment de chaque sondage. À noter que tous les projets feront l’objet d’un examen de la part du Bureau de l’Éthique de l’Université Waterloo et recevront une attestation de conformité avant la mise en œuvre. Confidentialité et respect de la vie privée Le nom de l’élève n’apparait pas avec ses réponses et il est impossible de déterminer de qui proviennent les réponses. Les élèves répondent aux questions individuellement et remettent leur questionnaire dans une enveloppe scellée; personne ne peut voir leurs réponses. Les résultats de l'enquête sont divulgués uniquement de façon groupée. L'école recevra un Profil de santé en milieu scolaire résumant les principaux résultats, les pistes d’action proposées et les ressources disponibles. Les résultats seront aussi synthétisés dans un sommaire d'une page pour faciliter le partage avec les parents et les autres instances concernées. Les données ainsi recueillies seront conservées à l'Université de Waterloo pendant sept ans. Seul le personnel du groupe de recherche aura accès aux questionnaires manuscrits. Les données électroniques seront conservées pour une période indéterminée. Consentement Les parents ou tuteurs peuvent permettre ou empêcher la participation de leur enfant à l'ERCÉ. Tout élève ayant atteint l'âge légal du consentement à la recherche peut décider de son plein gré de participer ou non à l'enquête. Dans votre province, l'âge légal de consentement à la recherche est de [Âge légal province] ans. Veuillez indiquer votre décision par l'une ou l'autre des méthodes suivantes : 1) REMPLISSEZ LE FORMULAIRE DE PERMISSION CI‐JOINT et retournez‐le à l'enseignant le plus tôt possible. OU 2) REMPLISSEZ LE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT EN LIGNE à www.uwaterloo.ca/erce. Utilisez le code d'accès [Code école] pour ouvrir une session sur la page. Coordonnées Cette recherche a reçu une attestation de conformité du bureau de l'éthique de l'Université de Waterloo. Pour des informations concernant les responsabilités de l’équipe de recherche sur le plan de l’éthique de la recherche avec des êtres humains ou pour formuler une plainte, vous pouvez joindre la directrice du bureau de l'éthique à l'Université de Waterloo, Maureen Nummelin, au (519) 888‐4567 poste 36005 ou par courriel à [email protected]. Nous vous remercions d'avoir pris le temps de lire ces renseignements. Pour obtenir plus de détails ou pour consulter le questionnaire administré aux élèves ou un modèle de profil de santé en milieu scolaire, visitez le site Web de l'ERCÉ www.uwaterloo.ca/erce ou communiquez avec Richard Violette au 1‐800‐667‐1804 poste 1‐37784, ou par courriel [email protected]. Veuillez agréer nos plus sincères salutations. Richard Violette Coordonnateur Bilingue Université de Waterloo 1‐800‐667‐1804, poste 1‐37784 [email protected] Steve Manske, Chercheur principal Scientifique chef Université de Waterloo 519‐888‐4518 [email protected] Cette recherche a reçu une attestation de conformité du bureau de l'éthique de l'Université de Waterloo. Quoi qu'il en soit, la décision finale d'y participer ou non vous revient. Si les chercheurs ont des raisons de croire qu'un élève a besoin de protection, ils sont tenus par la loi d'en informer les autorités.
Formulaire de Consentement Veuillez remplir le présent formulaire de consentement pour indiquer si vous souhaitez que VOTRE ENFANT PARTICIPE à l'enquête OU NON. Tout élève qui souhaite participer à l'enquête DOIT présenter un formulaire de consentement indiquant qu'il en a la permission. Veuillez conserver les autres documents ci‐joints dans vos dossiers. VEUILLEZ RETOURNER LE PRÉSENT FORMULAIRE complété à l’enseignant de votre enfant OU REMPLIR EN LIGNE À L’ADRESSE: uwaterloo.ca/erce/consentement (code en ligne: [Code_école]) OU PAR LECTURE DU CODE CR: [CR Code classe] ÉCOLE DE L'ENFANT : ENSEIGNANT : [Nom de l'école]/ [Numero d'identification de l'école] CODE EN LIGNE: [ ] [Salutation de l'enseignant] RÉSERVÉ AU SECRÉTARIAT: ID DE LA CLASSE POUR LE PROJET: [CODE_CLASSE] NOM DE L'ENFANT : (en lettres majuscules) NIVEAU SCOLAIRE DE L’ENFANT : NOM DU PARENT/TUTEUR : (en lettres majuscules) Nom : Prénom : SEXE DE L’ENFANT : Nom : Prénom : Masculin Féminin Décision Relative au Consentement (veuillez choisir UNE SEULE réponse) OUI OUI En tant que parent/tuteur, j'accorde mon consentement pour que mon enfant participe à l'enquête. OU OUI En tant qu'élève âgé de [Âge_légal_province] ou plus, j'accepte de participer à l'enquête. NON En tant que parent/tuteur, je REFUSE que mon enfant participe à l'enquête. NON OU NON En tant qu'élève âgé de [Âge_légal_province] ou plus, je REFUSE de participer à l'enquête. SIGNATURE/DATE: Signature: Date: *Tout enfant ayant atteint l’âge de [Âge_légal_province] ans à la recherche peut décider lui‐même de participer ou non à l'enquête.