Pour inscrire un patient, veuillez télécharger le formulaire d

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU PROGRAMME
DE LA LIGNE INFOSOINS FORTEO
Pour vous inscrire, veuillez remplir le présent formulaire et l’envoyer par télécopieur au 1-800-999-1123.
Services assurés par le Réseau de santé spécialisé Shoppers Drug Mart/Pharmaprix Inc. au nom d’Eli Lilly Canada Inc. Pour obtenir de
plus amples renseignements, téléphonez sans frais au 1 877 436 7836.
ORDONNANCE
FORTEO (tériparatide injectable [source ADNr]) pour injection sous-cutanée
Diagnostic :
20 µg une fois par jour Rép. : _______________ mois
❑O
stéoporose sévère chez les femmes ménopausées
• Le présent document constitue une ordonnance légale pour le patient nommé
ci-dessous et sera transmis à la pharmacie de son choix.
❑O
stéoporose sévère primaire ou causée par un
hypogonadisme chez les hommes
• La copie d’origine de la présente ordonnance et du présent formulaire d’inscription
sera conservée dans nos dossiers et ne sera pas réutilisée.
❑O
stéoporose associée à une thérapie aux
glucocorticoïdes
______________________________________________________
Signature du médecin
______________________________________________________
Numéro de permis
JJ/MM/AAAA
______________________________________________________
Date
COUVERTURE PROVINCIALE
Couvert par un régime d’assurance-médicaments provincial
❑ Oui ❑ Non
RECOMMANDATION
Recommandé par : _______________________________________________________________________ ❑ Chir. ortho.
(nom du médecin qui a fait la recommandation, le cas échéant)
❑ Omni./méd. de famille ❑ Sans objet
AUTORISATION DU MÉDECIN
Je certifie que :
• l’utilisation de FORTEO par ce patient repose sur une prise de décision clinique de ma part après lecture de la monographie de FORTEO et que j’ai
informé le patient (ou son parent ou tuteur légal) des bienfaits et des risques potentiels associés à l’utilisation du médicament.
Je consens :
• à ce que des représentants du Réseau de santé spécialisé Shoppers Drug Mart/Pharmaprix Inc. ou de Lilly communiquent avec moi pour discuter du
patient, de FORTEO, du programme et de tout effet indésirable ou toute plainte relative au produit de la part du patient;
• à ce que les données relatives à l’ordonnance que j’ai fournies aux fins du programme soient utilisées pour la gestion et le contrôle du programme afin
d’en évaluer et d’en démontrer l’efficacité, ainsi que pour réaliser des études et des analyses d’économie de la santé ou axées sur les résultats et pour
tenir mon représentant de Lilly au courant de mon utilisation du programme.
Médecin prescripteur :
Signature du médecin :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Date:
❑ J’ai obtenu le consentement verbal de mon patient.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU PATIENT
Prénom :
Nom :
Date de naissance :
JJ/MM/AAAA
Adresse :
No de carte santé :
Ville :
Province :
No de tél. principal :
Courriel (facultatif) :
Sexe :
❑M ❑F
Code postal :
VEUILLEZ LIRE TOUTE L’INFORMATION SUR LE CONSENTEMENT DU PATIENT ET LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE AU
VERSO – VEUILLEZ LA LIRE INTÉGRALEMENT ET VOUS ASSURER DE BIEN LA COMPRENDRE
J’ai lu et compris l’information sur le consentement du patient et la protection de la vie privée qui figure au verso du présent
formulaire. Je consens à ce que mes renseignements personnels soient recueillis, utilisés et divulgués de la façon qui y est décrite.
_______________________________________________________________________________
Nom du patient/tuteur légal
_________________________________________________________________
Relation avec le patient
_______________________________________________________________________________
Signature
_________________________________________________________________
Date
© 2016 Eli Lilly Canada Inc. Tous droits réservés.
® Marque de commerce déposée d’Eli Lilly and Company.
Eli Lilly Canada Inc.
Toronto (Ontario) M1N 2E8
CAFRT00121F
Veuillez consulter la monographie de FORTEO à l’adresse http://lilly.ca/mpforteo/fr pour obtenir des
renseignements importants sur les conditions d’utilisation clinique, les contre-indications, les mises en garde
et précautions, les effets indésirables, les interactions médicamenteuses, la posologie et l’administration.
Il est possible de se procurer la monographie de FORTEO en appelant au 1-877-436-7836.
Pour en savoir plus sur FORTEO ou tout autre produit de Lilly, veuillez consulter le site www.lillypro.ca.
PROGRAMME DE LA LIGNE INFOSOINS FORTEO (PLIF)
CONSENTEMENT DU PATIENT ET PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE
Les mots « vous », « votre » et « vos » figurant dans cette page réfèrent au
patient ou, le cas échéant, au parent ou tuteur légal du patient qui s’inscrit
au Programme de la ligne infosoins FORTEO (le « Programme ») au nom du
patient. Le mot « représentant » réfère à l’employé, à l’agent ou au contractant.
« Lilly » réfère à Eli Lilly Canada Inc.
Vos renseignements personnels seront recueillis, utilisés et stockés de la
manière décrite ci-dessous et conformément à la déclaration de confidentialité
de Lilly. Il est possible d’obtenir une copie de la déclaration de confidentialité
de Lilly en écrivant au Chef de la protection de la vie privée, Eli Lilly Canada
Inc., 3650, avenue Danforth, Toronto (Ontario) M1N 2E8. Pour obtenir de plus
amples renseignements, veuillez appeler au 1 888 545 5972.
Renseignements personnels : collecte, utilisation et stockage
Pour participer au Programme, vous pourriez devoir fournir les renseignements
personnels suivants aux représentants d’Eli Lilly Canada Inc. (Lilly) ou du
Réseau de santé spécialisé Shoppers Drug Mart/Pharmaprix Inc. :
• coordonnées
• renseignements médicaux personnels
• renseignements relatifs à la couverture d’assurance
• renseignements de nature financière
Ces renseignements seront recueillis, utilisés et divulgués par Lilly à des fins de
prestation des services du Programme et pourront être transmis aux personnes
ou organisations suivantes :
• sociétés affiliées de Lilly;
• représentants de Lilly et du Réseau de santé spécialisé Shoppers Drug Mart/
Pharmaprix Inc. qui ont consenti à se plier aux politiques de Lilly en matière de
protection des renseignements personnels;
• vos assureurs publics et privés;
• votre ou vos professionnels de la santé, qui pourraient transmettre vos
renseignements personnels à vos assureurs.
Tous les renseignements personnels recueillis dans le cadre du Programme
seront :
• conservés conformément à la législation, à la réglementation et aux directives
applicables et en accord avec la déclaration de confidentialité de Lilly;
• protégés par des moyens matériels, administratifs et techniques adéquats
contre la perte et le vol et contre toute consultation, communication,
reproduction, utilisation ou modification non autorisées; ces moyens de
protection s’appliqueront quel que soit le support de stockage;
• conservés dans un format qui permet de vous identifier seulement aussi
longtemps que nécessaire aux fins décrites ci-dessous.
Vos renseignements personnels peuvent être transférés, stockés ou traités
ailleurs qu’au Canada, notamment aux États-Unis, où les lois en vigueur
s’appliqueront.
Innocuité du médicament
Lilly a l’obligation légale de déclarer les effets indésirables du médicament à
Santé Canada et de traiter les plaintes relatives au produit. Si vous subissez un
effet indésirable ou si vous déposez une plainte par rapport au produit, Lilly et
nos représentants utiliseront et rapporteront vos renseignements personnels
à cette fin. Lilly pourrait communiquer avec vous ou avec votre médecin pour
obtenir des renseignements additionnels dans le but de remplir cette obligation.
Le Programme
En vous inscrivant au Programme, vous autorisez les représentants de Lilly et
du Réseau de santé spécialisé Shoppers Drug Mart/Pharmaprix Inc. :
• à rechercher du financement pour rembourser, en tout ou en partie, les coûts
de votre traitement par FORTEO, sachant que ce remboursement n’est pas
garanti; il est possible qu’un représentant communique avec votre médecin
pour obtenir des renseignements additionnels, au besoin, pour remplir votre
demande de remboursement;
• à consulter vos dossiers médicaux pour fournir les services du Programme;
• à utiliser vos renseignements personnels sur une base anonyme pour gérer et
contrôler le Programme, évaluer et démontrer l’efficacité du Programme ainsi
que mener des études et des analyses d’économie de la santé ou axées sur
les résultats.
Des représentants de Lilly ou du Réseau de santé spécialisé Shoppers Drug
Mart/Pharmaprix Inc. pourraient communiquer avec vous aux fins suivantes :
• fournir des services du Programme,
• recueillir vos commentaires sur votre expérience dans le cadre du
Programme,
• vous donner de l’information à jour sur FORTEO et le Programme.
En vous inscrivant au Programme et en fournissant votre adresse courriel,
vous consentez à recevoir des communications par courriel du Programme,
et à ce que vos renseignements personnels soient transmis par courriel, de
façon non sécurisée, à votre assureur et à votre ou vos professionnels de la
santé en vue de confirmer votre admissibilité au Programme et de recevoir ses
services. En fournissant votre numéro de téléphone cellulaire, vous consentez
à recevoir des messages texte du Programme. Lors de votre participation au
Programme, vous pourriez recevoir des courriels et des messages texte pour
vous informer de votre statut dans le cadre du Programme, pour vous donner
de l’information au sujet de ses services, ou à titre de rappel ou de notification.
Vous reconnaissez que ni les courriels ni les messages texte ne représentent
des méthodes de communication sûres, puisqu’un tiers pourrait arriver à
accéder à leur contenu et les lire.
Vous n’êtes pas tenu de participer au Programme pour vous procurer FORTEO.
Eli Lilly Canada Inc. se réserve le droit de modifier le Programme ou d’y mettre
fin en tout temps et n’est nullement tenue de vous fournir de l’assistance en ce
moment et à l’avenir.
Retrait du consentement
Vous pouvez révoquer cette autorisation générale et vous retirer du Programme,
ou révoquer l’autorisation concernant les courriels et messages texte, en
appelant au 1-877-4FORTEO (1-877-436-7836). Si vous le faites, votre retrait
ne sera pas rétroactif : toutes les activités relatives à vos renseignements
personnels ayant eu lieu avant votre retrait ne seront pas concernées. Vos
renseignements personnels seront détruits ou conservés conformément
aux lois, règlements et directives applicables ainsi qu’à la déclaration de
confidentialité de Lilly. Vous pouvez également consulter ou corriger vos
renseignements personnels détenus par Lilly et ses représentants. Tout
renseignement détenu par le Réseau de santé spécialisé Shoppers Drug Mart/
Pharmaprix Inc. ou Lilly sera toujours traité de la manière décrite plus haut et
conformément à la déclaration de confidentialité de Lilly.
© 2016 Eli Lilly Canada Inc. Tous droits réservés.
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