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Plainte Transcription
WRC-FRC-S2000-KIT.CAR- S1600 - GT10
22ème RALLYE REGIONAL REIMS - COTEAUX CHAMPENOIS 9 JUIN 2007 DEMANDE D’ENGAGEMENT A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES NUMERO GROUPE CLASSE TRESORIER Reçu le ROAD BOOK Remis le Vérifications Administratives N° D’ORDRE le : à: RESERVE A L’ORGANISATION Nom Prénom Adresse Téléphone Fax Nationalité N° Permis de conduire Délivré par / le N° Licence ASA (Nom et Code) Ecurie Adresse Rallye Téléph./Port. Fax Groupe Sanguin Rhésus MARQUE DE LA VOITURE TYPE ANNEE CONDUCTEUR Mr........................................ Mme.................................... Melle................................... ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ COEQUIPIER Mr........................................ Mme.................................... Melle................................... ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ CYLINDREE N° DE CHASSIS J’ENGAGE MA VOITURE DANS LE GROUPE POIDS IMMATRICULATION ET LA CLASSE Merci de préciser le type dans le groupe en rayant les types inutiles : WRC-FRC-S2000-KIT.CARS1600 - GT10 - 4X4 COULEUR ............ ............. MA VOITURE EST CONFORME A LA FICHE D’HOMOLOGATION FIA N° ......................................... PASSEPORT TECHNIQUE OBLIGATOIRE N° ..................................................................................... Ci-joint la somme de 220 € MONTANT DES DROITS D’ENGAGEMENT Réduction de 20 € pour les équipages dont les deux membres sont licenciés ASACC Remplir obligatoirement toutes les cases - Le présent bulletin doit parvenir au Comité d’Organisation au plus tard le lundi 28 mai 2007 Minuit. Toutes les demandes incomplètes ou qui ne seront pas accompagnées des droits d’engagement seront considérées comme nulles. Si cette demande est envoyée par télécopie, l’original devra parvenir à l’organisateur trois jours au plus tard après la clôture des engagements. SVP. N’OUBLIEZ PAS LE VERSO. 1 - Il est rappelé que la présentation de la fiche Personnes mandatées pour représenter le Concurrent : d’homologation aux vérifications techniques est obligatoire, M............................................................................ ainsi que le passeport technique. Chèque des prix libellé au nom de : 2 - Les conducteurs s’engagent à respecter la M............................................................................ règlementation interdisant le dopage et à accepter les contrôles éventuels des médecins accrédités. Personne habilitée à retirer le chèque : M............................................................................ 3 - Nous, soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve, ainsi que des règlementations générales applicables. Nous certifions que tous les renseignements indiqués sur la présente fiche sont rigoureusement exacts et que le véhicule engagé répond entièrement aux prescriptions de l’annexe « J » du Code Sportif International de la F.I.A. PALMARES DU CONDUCTEUR - ANNEES 2004 - 2005 - 2006 ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... FAIT A Signature Signature 2) du Conducteur 3) du Coéquipier Le ATTESTATION DE PRET DE VEHICULE Je, soussigné(e) Mr/Mme/Melle ............................................................................................................. propriétaire du véhicule MARQUE ......................................................................................................... numéro d’immatriculation ....................................................................................................................... AUTORISE Mr/Mme/Melle ........................................................................................................................................ à participer en tant que Concurrent au RALLYE REGIONAL REIMS - COTEAUX CHAMPENOIS. Cette attestation est délivrée pour valoir ce que de droit. DATE SIGNATURE
