Formulaire d`inscription - Rallye Défi Can

Formulaire d’inscription
Randonnée des Saveurs
20 août 2016
Au profit de l’Institut du cancer de Montréal
*** Places limitées ***
Coordonnées des participants
Conducteur – 25$
Passager – 25$
Le prix inclus la randonnée avec un guide-bénévole, les dégustations, les
visites, l’ajout de toilettes sur le site et un don de pour la recherche.
Le prix inclus la randonnée avec un guide-bénévole, les dégustations, les
visites, l’ajout de toilettes sur le site et un don de pour la recherche.
Nom :
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Prénom :
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Adresse :
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Ville :
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Province :
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Code postal :
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Téléphone :
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Adresse courriel :
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Départ à compter de 8 h 15
Le départ de l’activité s’effectuera de :
Riendeau Sports
2109, boul. de l’Industrie, Saint-Mathieu-de-Beloeil
Sortie 109 de l’autoroute 20
Je viendrai vous rejoindre au premier arrêt à 9 h 5
à la Bleuetière (330 Rang Point-du-Jour S, Lavaltrie)
Consultez tous les détails des lieux de départ sur le site internet
www.rallyedeficanamspyder.com, sous la rubrique « Randonnées ».
Vente de polos, de casquettes et de
billets de tirage
Visitez la rubrique « Ventes-bénéfices » de notre site
internet afin de vous procurerez des vêtements av ec le logo
du Rallye Défi Can-Am Spyder, au profit de l’Institut du
cancer de Montréal pour la recherche sur le cancer de
l’ovaire.
Prendre note que tous les participants au Rallye Défi du 4 juin 2016
recevront une casquette gratuitement.
Liste de diffusion
Acceptez-vous que nous conservions vos adresses courriel dans notre liste de diffusion afin de
recevoir, de temps à autre, nos nouvelles activités ainsi que celles proposées ?
Oui
Vous pouvez aussi inscrire votre adresse courriel vous-même sur notre site internet, dans la rubrique « Restez en contact ».
Vous aurez toujours le loisir de vous désinscrire à tout moment, via le lien de désinscription.
Souper à l’Ile Perrot, organisé par le club Laurentides
Gratuit pour les membres du club Laurentides, 25$ par personne pour les autres.
Non
Oui, et je suis membre du club
Aucun remboursement
Oui, mais je ne suis pas membre du club
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Formulaire d’inscription
Randonnée du 20 août 2016
Au profit de l’Institut du Cancer de Montréal
Modes de paiement



Jusqu’à la veille de l’événement, vous pouvez payer en argent comptant ou par chèque en allant porter
votre formulaire d’inscription chez Riendeau Sports (2109, chemin de l’Industrie à Saint-Mathieu de
Beloeil) ;
Jusqu’à 10 jours avant l’événement, vous pouvez faire parvenir par la poste, votre formulaire
d’inscription et votre chèque libellé au nom du RALLYE DÉFI CAN-AM SPYDER au 105-10350, boul.
Galeries d’Anjou, Anjou, QC, H1J 3C6 ;
Après avoir rempli votre formulaire d’inscription (17 h 00 au plus tard, la veille de l’événement) et
l’avoir retourné par courriel à [email protected], vous obtiendrez une confirmation
d’inscription. Cela vous permettra de payer votre inscription en argent comptant ou carte de crédit le
matin même de l’activité.
Pour plus d’information, vous pouvez appeler au 514-953-9230 ou encore au 514-268-1090.
Nouveau conducteur / rouler en groupe
Je suis un nouveau conducteur de spyder et/ou je ne suis pas à l'aise à rouler en groupe. J'aimerais
donc que mon capitaine en soit informé et qu'il me porte une attention particulière.
Oui
Non
Renonciation
Je consens par la présente, pour et au nom de mes héritiers, exécuteurs testamentaires, mandataires, successeurs légaux et
autres ayants droit à exonérer et à dégager le comité organisateur, tous les associés & partenaires, de toute
responsabilité et toute action, réclamation, frais, charge ou de tout autre demande à la sui te d’une perte ou dommage à ma
propriété, blessure à ma personne, ou mon décès, directement ou indirectement relié à ma participation à cette activité et
quelle qu’en soit la cause, même si un tel décès, est dû à une négligence dudit comité, de ses associés & partenaires.
Signé à :
_____________________________________________
Date : _______________________________________
Conducteur : _____________________________________________
Passager :
_____________________________________________
Aucun remboursement
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