docاﻟﻤﻌﺪﻧﻴﺔ ﺑﺎﻟﻤﻴﺎﻩ اﻟﺘﺪاوي - Caisse Nationale d`Assurance Maladie de Tunisie
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Plainte Transcription
اﻟﻤﻌﺪﻧﻴﺔ ﺑﺎﻟﻤﻴﺎﻩ اﻟﺘﺪاوي - Caisse Nationale d`Assurance Maladie de Tunisie
PRESCRIPTION MEDICALE Je soussigné docteur : ……………………………..……………………….…… exerçant en tant que : ………………………………………………………....…. AP13 DEMANDE POUR PRISE EN CHARGE ﻣﻄﻠﺐ ﻟﺘﺤﻤﻞ ﻣﺼﺎرﻳﻒ اﻟﺘﺪاوي ﺑﺎﻟﻤﻴﺎﻩ اﻟﻤﻌﺪﻧﻴﺔ SOINS THERMAUX à ………………………………………………………………..…………….… A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL Code conventionnel certifie que l’état de santé de Mr (me) :……………………………………..… ……………………………………………………………………………………. identifiant unique ou numéro d’assuré social : CNSS Identifiant unique ou Numéro d’assuré social L’ASSURE SOCIAL nécessite une cure thermale : ﺻﻨﺪوق اﻻﻧﺨﺮاط CNRPS اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ أو رﻗﻢ اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ PRENOM :........................................................................................................ : ﺍﻻﺴﻡ à la station : ……………………………………………. NOM :............................................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ : .....................................................................................................: ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ADRESSE pour une durée de : …………………………………….. à orientation : Caisse d’affiliation ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ ORL RHU : ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ TELEPHONE : Sans séjour avec séjour LE BENEFICIAIRE origine de la maladie : Maladie ordinaire Accident de travail Maladie professionnelle Je soussigné certifie, que le(a) patient(e) ne présente aucune contre-indication à la cure prescrite. L’ASSURE SOCIAL LE CONJOINT L’ENFANT* L’ASCENDANT** * Le 1er Enfant = 1, 2ème enfant = 2, 3ème enfant = 3 …etc ** Le père = 1, la mère = 2 اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ ﺍﻟﻘﺭﻴﻥ *ﺍﻹﺒﻥ **ﺍﻷﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﻡ إﻟﺦ... 3 = اﻟﺜﺎﻟﺚ،2 = اﻟﺜﺎﻧﻲ،1 = *اﻹﺑﻦ اﻷول 2 = ﺍﻷﻡ،1 = **ﺍﻷﺏ PRENOM :........................................................................................................ : ﺍﻻﺴﻡ NOM :.......................... ................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ ………………, le…../…../……. CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN :ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ DATE DE NAISSANCE SIGANTURE DE L’ASSURE SOCIAL ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ RESERVE AU MEDECIN CONSEIL Demande initiale RAPPORT MEDICAL Renouvellement Données cliniques et paracliniques ( avec motif de la présente demande) : ………………………………………………………………………………………………… ... Favorable : ………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………………………………………………………………………… ... Prise en charge de cure thermale ………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………………………………………………………………………… ... à la station : ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………………………………………………………………………… ... pour une durée de : …………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ... à orientation : ………………………………………………………………………………………………… ... ORL ………………………………………………………………………………………………… ... RHU Sans séjour avec séjour Défavorable : ………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………………………………………………………………………… ... Diagnostic: Motifs : ………………………………………………………………………………………………… ... …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………………………………………………………………………… ... …………………………………………………………………………… Thérapeutique (envisagée ou en cours) : Observations : ………………………………………………………………………………………………… ... …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………………………………………………………………………… ... ………………………………………………………………………………………………… ... …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………, le…../…../……. CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN Date : …../…../…. Signature Prière coller ce rapport après l’avoir rempli.
