Prescrire un lait infankle

Prescrire un lait infan.le (chez une mère qui n’allaite pas) Dr Hugues Piloquet Pôle Mère Enfant -­‐ CHU de Nantes UMR 1280 Phan L’art de l’allaitement se transmet ! 70% d’allaitement à
la sortie de la
clinique
Recommanda.ons OMS •  Allaitement maternel exclusif : 6
premiers mois •  Allaitement + Diversifica.on : Pendant
2 ans
Epifane enquête allaitement France (INVS 2012) • 
• 
• 
• 
136 maternités, 1700 femmes Maternité: 69% d’allaitement, 60% exclusif A 1 mois: 54% d’allaitement, 35% exclusif 3 Facteurs favorisants: (en dehors f. sociaux) –  Séances de prépara.on à l’accouchement –  Contact peau à peau –  Percep.on posi.ve par le conjoint Première enfance 0 – 3 ans •  Croissance post-­‐natale la plus rapide 25cm la première année, 10cm la deuxième •  Poids du cerveau doublé à 7 mois (700g) •  Croissance étroitement liée à l’apport nutri.onnel (protéines et sels minéraux) •  Allaitement prolongé dans les sociétés tradi.onnelles (18 mois – 2 ans) Teneur en protides de laits
de différents mammifères
LAIT
PROTEINES (en g pour 1L.)
Temps mis pour doubler de poids
de naissance en jours
Femme
15
180
Anesse
17
60
Vache
35
47
Brebis
65
10
Lapine
110
6
Laits infan.les teneur en protéines Protéines
g pour 100 ml
Lait maternel
0,9 – 1,1
Lait pour prémas
2 --- 2,9
Lait relais (3 à 5kgs)
2
Lait pour nourrissons
1,2 – 2,15
Lait de suite
1,3 – 3,1
Croissance et allaitement •  U.lisa.on d’un lait ar.ficiel standard: –  Poids: à 1 an, 600 à 650 g de + –  Taille iden.que dans la moi.é des études –  Index de corpulence différent Chopp: étude d’interven.on nutri.onnelle (taux de protéines différents) chez 1138 enfants (Koletzko,Am J Clin Nutr 2009) Groupe 1: LN 1,25g– LS 1,6g/100ml; Groupe 2: LN 2,05 – LS 3,2 g/100ml)
Groupe contrôle: allaitement maternel n= 298
CHOPP Study: résultats BMI Premières années:
Premières années
Peu de protéines
Trop de protéines
Les laits infan+les •  Modèle existant = l’allaitement maternel •  Subs.tuts imparfaits du lait maternel •  Tentent de remplacer au mieux les qualités nutri.onnelles •  À défaut de pouvoir remplacer les qualités biologiques ou psycho-­‐affec.ves: –  Protec.on contre les infec.ons –  Protec.on contre certaines maladies Laits infan.les 295 formules
disponibles en
France
Données de Janvier 2011:
Quel lait choisir Docteur? « Le moins cher…..
Ils sont tous pareils
celui que vous connaissez
celui de la TV »
Nouvelle règlementa.on européenne •  Prépara.on pour nourrisson : –  jusqu’à 4 -­‐6 mois •  Prépara.on de suite : –  5 mois -­‐ 1 an •  Prépara.on pour enfant en bas âge: –  1 à 3 ans Assurent protéines, AGE, Fer, vit D Protéines de lait de chèvre •  Autorisées pour les laits Infan.les depuis Juillet 2013 Choix d’un lait •  Désir d’allaiter •  Age : –  Prématuré, retard de croissance –  lait pour nourrisson –  lait de suite •  ATCD d’allergie •  Signes de tolérance diges.ve: –  Régurgita.ons –  Transit Laits infan.les teneur en protéines Protéines
g pour 100 ml
Lait maternel
0,9 – 1,1
Lait pour prémas
2 --- 2,9
Lait relais (3 à 5kgs)
2
Lait pour nourrissons
1,2 – 2,15
Lait de suite
1,3 – 3,1
Laits pour nourrisson – protéines (source www.laits.fr) g pour 100ml
Taux de protéines Taux de protéines
(2009)
(2013)
Enfamil Premium 1
1,80
1,41
Guigoz 1
1,50
1,2
Milumel 1
1,3
1,3
Nidal 1
1,2
1,2
Nutricia 1
1,5
-
Novalac 1
1,6
1,4
Modilac 1
1,2
1,35
Blédilait 1
1,36
1,3
Gallia 1
1,4
1,36
Nidal 1
1,2
1,2
Les acides gras essen.els Recommanda.ons ANSES •  Nourrisson de moins de 6 mois – 
– 
– 
– 
Acide linolénique:2,7% des AE (apports énergé.ques) Acide alpha linolénique: 0,45% des AE DHA : 0,32% des AGT (acides gras totaux) ARA : 0,5% des AGT •  Enfant 6 mois à 3 ans –  Acide linolénique:2,7% des AE (apports énergé.ques) –  Acide alpha linolénique: 0,45% des AE –  DHA : 70mg par jour •  ANSES: –  excès d’apport en Acide linolénique –  Insuffisance en DHA et EPA Laits pour nourrissons ARA 0,5%/DHA 0,32% ARA mg/100 ml % ARA/AG DHA mg/100 ml % DHA/AG Rapport ARA/DHA 8.50 0.26 8.50 0.26 1.00 8.10 0.21 8.10 0.21 1.00 7.00 0.21 7.00 0.21 1.00 6.60 0.21 6.60 0.21 1.00 6.40 0.19 6.40 0.19 1.00 3.40 11.20 0.33 6.40 0.19 1.75 3.70 23.00 0.62 11.40 0.31 2.02 3.50 3.40 12.00 11.40 0.34 0.34 6.60 6.40 0.19 0.19 1.82 1.78 GALLIA Calisma 1 3.10 12.60 0.41 6.30 0.20 2.00 GUIGOZ Expert 1 3.60 HIPP Bio 1 3.60 MODILAC 3.40 Doucéa 1 NEBILIA 1 3.71 NIDAL Dès la 3.60 naissance 1 7.90 8.30 0.22 0.23 7.90 8.30 0.22 0.23 1.00 1.00 12.40 0.36 6.90 0.20 1.80 12.96 0.35 8.10 0.22 1.60 7.90 0.22 7.90 0.22 1.00 NIDAL Excel HA 1 3.40 7.80 0.23 7.80 0.23 1.00 NOVALAC Relia 1 3.50 11.00 0.31 11.00 0.31 1.00 NUTRIBEN 1 6.90 0.20 6.90 0.20 1.00 Nom lipides g/100 ml BABYBIO Op.ma 3.24 1 BABYNES-­‐1: 1 3.80 mois BABYNES-­‐2: 2 3.40 mois BABYNES-­‐3: 3-­‐6 3.20 mois BLEDILAIT Dès la 3.30 naissance 1 BLEDILAIT HA ENFAMIL Premium 1 GALLIA 1 GALLIA 1 liquide 3.50 Troubles diges.fs du nourrisson Fréquence 20%
RGO constipation
Pleurs incessants 20%
APLV 3%
3 à 5%
Fréquence des régurgita.ons selon l’âge Pic à 4 mois :
67%
Nelson S et al. A pediatric practice-based survey. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151:569-72.
Laits épaissis
Deux types de laits épaissis :
Lait de type « confort » :
une partie de l’apport glucidique est assurée par de
l’amidon ( pomme de terre/mais)
Réglementation : amidon ≤ 2g/100ml (1er âge)
Laits de type « AR » :
Aliment diététique destiné à des fins médicales
spéciales (ADDFMS)
Réglementation : amidon ≥ 2g/100ml
ou contient de la caroube
Laits épaissis avec amidon <2g/100ml www.laits.fr / 2013 Nom amidon g/100 ml amidon_mais amidon pomme_terre amidon_tapioca amidon_riz BABYBIO Lunea 1 1.35 O n n n BLEDILAIT Premium Nourrexe 1.90 O O n n GALLIAGEST Premium 1.70 1 O O n n GUIGOZ bAa 1 1.30 O O n n Milumel LEMIEL 1 1.00 n n n O MILUMEL Premium Plus 1 1.30 O n n n MODILAC Oéba 1 1.60 O n n n NOVALAC HA 1 1.44 n n NOVALAC S1 1.63 n n PICOT Gourmand 1 1.10 O O n n n n n O PREMILAIT Confort 1 0.00 n O n n ADDFMS, lait épaissis >2g/100ml www.laits.fr / 2013 Nom amidon g/100 ml ENFAMIL AR 1 2.20 Amidon de riz ENFAMIL AR 2 2.20 Amidon de riz GUIGOZ Expert AR 2.70 Amidon le plus élevé du marché Lactobacillus reuteri NIDAL AR 2.70 Idem Guigoz PHYSIOLAC AR 1 2.11 +FOS/GOS PHYSIOLAC AR 2 2.14 +FOS/GOS PICOT Epailis 2 2.30 Amidon de riz ADDFMS Laits épaissis caroube www.laits.fr / 2013 Nom caroube g/100 ml GALLIA AR 1 0.42 20% de prot acidifiées GALLIA AR 2 0.42 20% de prot acidifiées MILUMEL AR 1 MILUMEL AR 2 0.40 0.40 Farine de caroube Farine de caroube MODILAC Expert AR 1 0.40 Caroube et amidon maïs MODILAC Expert AR 2 0.40 Caroube et amidon maïs MODILAC Expert Riz AR 1 0.50 Caroube et amidon maïs MODILAC Expert Riz AR 2 0.50 Caroube et amidon maïs NOVALAC AR Digest 0.40 Caroube et amidon NUTRIBEN AR 1 0.46 Caroube Cons.pa.on nourrisson Bien dis.nguer •  Cons.pa.on du premier mois: –  Immaturité rectale du nouveau-­‐né –  S.mula.on basse (suppo glycérine) –  Eliminer malforma.on = toucher rectal •  Cons.pa.on première année: –  Peu fréquente, fonc.onnelle –  Bébé bien portant •  Facile à traiter •  Pas de médicament Laits pour nourrisson glucides (www.laits.fr) 2013 Lait maternel
Novalac transit
Nidal Excel HA
Guigoz 1
France bébé 1
Hipp Bio 1
Gallia 1
Transiben 1
Nebilia 1
Lactose g/100ml
Maltodextrines
(%)
5,7-5,8
8,2
7,8
7,5
7,38
7,3
7,2
7,2
7,09
1,2 (oligosacch.)
0
0
0
0
0
0,4
0,1
0,39
Laits sans lactose (Diargal, AL 110, O-­‐Lac…) •  Indica.ons –  Galactosémie congénitale, déficit en lactase –  Réalimenta.on diarrhées sévères entre 3 et 6 mois (pas de bénéfice démontré dans les formes habituelles de diarrhées et chez l’enfant diversifié) Réduc.on du taux de lactose ajout d’amidon, probio.ques www.laits.fr /2013 Nom lactose g/100 ml amidon g/100 ml probio+que GUIGOZ bAa 1 4.70 1.30 LACTOBACILLUS REUTERI DSM 17938* (0,1%) GUIGOZ bAa 2 4.10 1.30 LACTOBACILLUS REUTERI DSM 17938 MODILAC Oéba 1 4.40 1.60 lactobacillus rhamnosus; bifidobacterium infan.s MODILAC Oéba 2 4.20 1.60 lactobacillus rhamnosus; bifidobacterium infan.s NIDAL Pélargon 1 4.70 1.30 bifidobacterium lac.s NIDAL Pélargon 2 4.10 1.30 bifidobacterium lac.s PICOT Picoba 1 3.70 1.50 bifidobacterium lac.s PICOT Picoba 2 3.30 1.50 bifidobacterium lac.s Iden.fier les enfants à risque si possible avant la naissance Un parent ou frère/soeur avec histoire de dermatite atopique,
urticaire, rhinite allergique ou asthme = enfant à risque
Risque /antécédents
Pourcentage de bébés
Risque de développer
une allergiee
*Approximate numbers in developed countries. Adapted from
1. Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol 1986;78: 1019-1022
2. Halken S et al. Allergy 2000;55: 793-802
3. Kjellman N. et al. Acta Paediatr Scan 1977;66: 565-71
4. Exl BM, Nutr Res 2001;21: 355-79
faible
Moyen
élevé
Indica.ons des laits HA •  Hydrolyse par.elle des protéines •  Préven.on des allergies –  À par.r de la naissance –  Sur une période de 4 -­‐ 6 mois •  En cas d’ATCD familiaux (parents et enfants) •  2 Laits validés par des études –  Enfamil Premium HA (Mead Johnson) –  Nidal expert HA, Guigoz HA (Nestlé) Les formules pour l’allergie •  Hydrolysats de lactosérum –  Galliagène (Danone) –  Althéra (Nestlé) –  Pep.Junior (Lactalis) •  Hydrolysats de caséine –  Allernova AR (Menarini) –  Preges.mil , Nutramigen (MJ) –  Nutriben APLV •  Acides aminés de synthèse –  Neocate (Danone) –  Nutramigen AA (MJ) Boîte 400g Prix limite remboursement Charge du pa+ent mutuelle Pep. Junior 24,14 15,64 8,50 0 – 8,50 Galliagène 24,14 15,64 8,50 0 – 8,50 Alfaré 18,46 11,96 6,50 0 – 6,50 Preges.mil 21,30 13,80 7,50 0 – 7,50 Nutramigen 1GG 21,30 13,80 7,50 0 – 7,50 Nutramigen2GG 18,46 11,96 6,50 0 – 6,50 Nutriben APLV 21,30 13,80 7,50 0 – 7,50 Novalac allernova 24,14 15,64 8,50 0 – 8,50 Nutramigen AA 55,18 46,47 8,71 0 – 8,71 Neocate 50,70 42,70 8,00 0 -­‐ 8 Boite de 800g Prix pour 400g remboursement Charge du pa+ent mutuelle Modilac riz 1 8,5 -­‐ 11 0 8,5 -­‐ 11 0 Modilac riz 2 7 -­‐ 10 0 7 -­‐ 10 0 Autres laits •  Laits de soja –  Problème des phytoestrogènes (x 200) Comité de nutri.on de la SFP •  Laits de riz –  MODILAC Riz 1 et 2, PICOT Riz (protéines de riz, sans lactose) •  Incidence de l’allergie au riz non connu •  Posi.onnement : enfant allergique •  Alerte ANSES (Oct 2013): peu de données sur la croissance des nourrissons sous protéines de riz Laits de suite • 
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• 
Diversifica.on (4-­‐6 à 9-­‐12 mois) Apports en protéines modérés Graisses végétales (polyinsaturés) Acides gras essen.els Calcium, minéraux, vitamines FER Important de donner de 500 à 750ml Type de lait consommés le plus souvent (TNS Sofres 1997) Lait de
vache
2ème âge
1er Age
Lait de
croissance
Laits de croissance 500ml de lait de vache •  0,3mg de Fer (3% des ajr) •  16g de protéines •  AGE 3% des ajr •  Souvent ½ écrémé 500 ml de lait de croissance •  6mg de Fer (60% des ajr •  11g de protéines •  AGE 35% des ajr •  = lait en.er •  Vitamine D Laits de croissance – le coût réel •  Lait de vache: 0,8 euro/L •  Lait de croissance: 1,8 euro/L •  Surcoût: –  250ml par jour: 7,5 euros/mois –  500ml par jour: 15 euros/mois