suivant - Club de Hockey Amateur de Rouen

Club de Hockey Amateur de Rouen
Centre Guy Boissière – Patinoire Ile Lacroix76000 Rouen
Téléphone : 02.35.15.49.60 // Mail : [email protected] // Site web : www.hockeyrouen.com
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DOSSI ER DE CAN DI DAT U RE
DU CEN T RE DE PERFECT I ON N EM EN T
Club de H oc k e y Am a t e ur de Roue n
FI CH E DE REN SEI GN EM EN T S J OU EU R
N OM : __ _____________________________
Pr é n o m :
De p t . :
Da t e d e N a i s s a n c e :
__________________________ L i e u d e N a i s s a n c e :
____ / ___1 9 ____
__________________
_____________________________
A d r e s s e :_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Co d e Po s t a l :
_______________ V i l l e :_____________________________________________________
Profe ssions :
Du Pè r e :
______________________________De l a M è r e :
_____________________________
Cont a c t s :
Du Pè r e :
m aison : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
t ravail : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
port able : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
fax : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
e -m a i l :
De l a M è r e :
e -m a i l :
________________________________________________________________
m aison :
__/__/__/__/__
t ravail :
port able :
__/__/__/__/__
fax :
__/__/ __/ __/__
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Du j ou e u r : p o r t a b l e :
e -m a i l :
__/ __/__/__/__
__/__/__/__/__
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Aut re personne, préc isez :
N ° d e sé c u r i t é s o c i a l e :
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Centre Guy Boissière – Patinoire Ile Lacroix76000 Rouen
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AUTORISATION PARENTALE (obligatoire pour les mineur(e)s)
Je soussigné(e) …………………………………………….. autorise
mon fils ……………………………………à
faire acte de candidature en centre de perfectionnement.
Signature :
VISA DU CLUB
Je soussigné(e) ……………………………………. Président du club
de ………………………………..
Déclare avoir pris connaissance de la candidature de
……………………………………………………..
Signature :
HEBERGEMENT:
Quel type d’hébergement souhaitez-vous? Selon les places
disponibles, numérotez l’ordre de préférence de 1 à 3
- En famille d’accueil
- Appartement en semi-autonomie (présence d'un intendant)
- Au CRJS (Centre Régional Jeunesse et Sports)
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REN SEI GN EM EN T S SPORT I FS
N°de lic enc e :
__________
Nom du c lub ac t uel :
En t r a în e u r a c t u e l :
___________________________
_____________________________
N o m b r e d ’a n n é e s d e h o c k e y :
__________ a n s
Taille :
cm
Po i d s :
Tu joues :

Ri gh t

Left

Dé f e n s e ur

At t aquant
Kg

Ga r d i e n
Po u r q u o i s o u h a i t e s -t u i n t é g r e r l e Ce n t r e d e p e r f e c t i o n n e m e n t ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Qu e l l e s s o n t t e s a m b i t i o n s s p o r t i v e s ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
A s -t u d é j à é t é s é l e c t i o n n é : I n t e r d é p a r t e m e n t ? I n t e r r é g i o n ? A u t r e (s ) ?
Non
Ou i , p r é c i s e : ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
A s -t u d é j à p a r t i c i p é à d e s s t a g e s d e h o c k e y ?
Non
Ou i , p r é c i s e : ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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GLACE
Cl u b
Po s i t i o n
de jeu*
Nom bre
d ’En t r a în e
m ent s par
Se m a i n e
Nom bre
d ’H e u r e s
d ’En t .
par
Se m a i n e
H ORS GLACE
Nom bre
d ’En t .
par
sem aine
M AT CH S
Nom bre
d ’h e u r e s
d ’En t .
par
sem aine
Sa ison
0 6 -0 7
Sa ison
0 7 -0 8
Sa ison
0 8 -0 9
Sa ison
0 9 -1 0
Sa ison
1 0 -1 1
Sa ison
1 1 -1 2
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Nom bre de
m at c hs
joués en
Ch a m p i o n n
at
Nom bre
de
m at c hs
am ic au
x joués
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REN SEI GN EM EN T S
SCOLAI RES
Cl a s s e
Et a b l i s s e m e n t - A d r e s s e
A n n é e 0 5 -0 6
A n n é e 0 6 -0 7
A n n é e 0 7 -0 8
A n n é e 0 8 -0 9
A n n é e 0 9 -1 0
A n n é e 1 0 -1 1
A n n é e 1 1 -1 2
J oindre :
Bulletins scolaire du 1er et 2ème trimestre de cette année et des trois trimestres de l’an passé.
Qu e l e s t t o n p r o j e t s c o l a i r e ?Or i e n t a t i o n s c o l a i r e , j u s q u ’a u B a c e t p o s t -b a c ?
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___________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Qu e l l e s s o n t t e s a m b i t i o n s p r o f e s s i o n n e l l e s ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Si t u n ’e s p l u s s c o l a r i s é :
Po u r q u o i e s -t u s o r t i d u s y s t è m e s c o l a i r e ?
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__________________________________________________________________________________
Qu e l l e s s o n t t e s a m b i t i o n s ?
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QUESTIONNAIRE MEDICAL :
Ce questionnaire doit être rempli de façon rigoureuse et sérieuse à domicile. Il nous servira de base pour bien
vous comprendre et à mieux vous soigner si besoin. Il reste du domaine du secret médical et seuls les titulaires du
staff médical sont accrédités à le lire.
Merci de veiller à la signature du document et de le joindre au dossier d’inscription sous enveloppe fermée,
adressée au Dr Cauchois (médecin du club habilité à gérer les problèmes médicaux).
NOM : _______________________________ Prénom : _________________
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Adresse :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_
Code Postal : _______________
Ville:___________________________________
Tel. maison : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_
Tel. :_________________________________
Etudes en cours (ou niveau d’étude) :
_____________________________________________________________________
Médecin traitant (éventuellement) : Dr _______________________________
Adresse :
___________________________________________________________________________
_
Code Postal : ______________ Ville:_________________________________
Club saison 2009-2010 : ____________________________
non
oui
Es-tu sportif de haut niveau ?
non
depuis quelle date ? _ _ / _ _ / _ _ _ _
oui,
As-tu fait une écho cardiaque ?
oui
Un bilan médical a-t-il été fait ?
Es-tu en équipe nationale ?
non
non
oui
As-tu fait l’objet d’un suivi longitudinal médical contrôlé ?
Pratiques-tu un autre sport ?
non
oui
non
oui
Lequel ? ______________________________________________
Dopage : un test de dépistage a-t-il été fait dans les 2 dernières années ?
oui
non
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Hygiène de l’entraînement :
T’échauffes-tu avant ta pratique sportive ?
Fais-tu de la musculation ?
non
non
oui
 parfois
oui,
nombre d’heures par semaine : _______________________
Fais-tu des étirements après ta pratique sportive :
non
Bois-tu correctement avant, pendant et après l’effort ?
As-tu eu une interruption de ta pratique sportive ?
 parfois
oui
non
non
oui
oui
Si oui,Quand ?
______________________________________________________________
Pourquoi ?__________________________________________________________
Durée ?
___________________________________________________________
Antécédents familiaux (précisez) :
Cardio vasculaire : _________________________________________________________
Métabolique(diabète,cholestérol..): ____________________________________________
allergies :____________________________________________________________
neurologie (épilepsie ..) :____________________________________________________
Psychiatrie (suicide,dépression..) :________________________________________
autre(s) :_______________________________________________________________
Antécédents personnels :
Chirurgicaux : As-tu déjà subi une intervention chirurgicale ?
Si oui, laquelle:
Autre(s) chirurgie (année) :
non
oui
Autres antécédents :
Cardio-vasculaire :________________________________________________________
Respiratoire :______________________________________________________________
O.R.L. :___________________________________________________________________
Neuro :__________________________________________________________________
Psychiatrique :
____________________________________________________________
Maladie infectieuse :________________________________________________________
Dermato : ________________________________________________________________
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Urologie :______________________________________________________
Ophtalmo :_____________________________________________________
Portes-tu des lentilles ?
non
oui
troubles métaboliques (diabète, cholestérol, acide urique, obésité..) :
___________________________
troubles endocriniens (tyroïde, surrenales, hypophyse..) :
_________________________________________
antécédents sportifs (blessure, accident..) :
________________________________________________
antécédents non sportifs (traumatisme..) :
______________________________________________________
allergies (asthme, cutanée ) :
__________________________________________________________________vaccinations :
es-tu à jour de tes vaccins ?
non
oui
ne sais pas
DTPolio :
non
oui
Hépatite B :
non
oui
Suis-tu des traitements médicamenteux ?
________________________________________________
As-tu des troubles de la coagulation ?
_______________________________________________________
Quel est ton groupe sanguin, ton rhésus (en cas d’urgence) :
Gr :_____________Rh :_____________
As-tu actuellement des problèmes médicaux (ou des blessures en cours de traitement) ?
______________________________________________________________________________
___________________
As-tu eu des examens médicaux récemment (ou prise de sang) ?
___________________________
Habitudes de vie :
As-tu un sommeil de qualité ?
non
oui
nombre d’heures _______________
Tabac : Fumes-tu actuellement ?
non
oui, combien par jour ? ______________
Alcool : Consommes-tu des boissons alcoolisées régulièrement ?
non
oui
Toxiques : Fais-tu usage de stupéfiants ?
non
oui, précise :
cocaïne
Cannabis
autre :
Alimentaire : Prends-tu des compléments vitaminés ?
non
oui
Prends-tu des poudres (ou compléments) proteinées ?
non
oui
As-tu des habitudes alimentaires particulières (ou des régimes alimentaires précis) ?
As-tu autre chose à nous déclarer sur le plan médical ?
non
oui
_________________________
______________________________________________________________________________
___________________________
______________________________________________________________________________
_
Fait à ___________________________ , le _ _ / _ _ / _ _ _ _ .
Signature du sportif
Signature des parents (si mineur)
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Lettre de motivation :
Rédigez ci-dessous votre lettre de motivation.
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