Association Montalbanaise de Sauvetage et de Secourisme
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Association Montalbanaise de Sauvetage et de Secourisme Bulletin d'inscription Formation au BNSSA (Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique) Date de la formation : …................................... NOM : …............................................................. PRENOMS : …................................................... SEXE : F □M □ NATIONALITE : Né(e) le :............................................................... LIEU ET DEPT : ….....................................( ) ADRESSE : …...................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................ CODE POSTAL : …................................ VILLE : …........................................................................ Tel Domicile : ................................... TelTe Tel Portable . : ........................................ E-mail : …............................................................... Profession: …......................................................... Tarifs : 440 € licence fédérale et livret inclus pour la formation (Formation PSE1) 200 € si candidat titulaire du PSE1. A fournir: • Fiche d'inscription dûment remplie, • Règlement de 20 € à l'inscription ou attestation de prise en charge, le restant dû, le jour de la formation. • Certificat médical d'aptitude à la natation et au sauvetage. • Une enveloppe timbrée (pour convocation à la préfecture) • Une photocopie de la carte nationale d'identité. Date et signature « lu et approuvé » * DOSSIER COMPLET A RENVOYER A L'AMSS 15 JOURS AVANT LA FORMATION. FFSS: 1585-DDJS : 82334 B Préfecture : 12-001-A82 N°Ass: 082001930 DRTEFP: 73 82 00437 82 SIRET: 39321911800022 NAF : 8559 B Siège social : 65 avenue Marceau HAMECHER 82 000 MONTAUBAN Amss82@orange,fr 05.63.20.47.53