Association Montalbanaise de Sauvetage et de Secourisme

Association Montalbanaise
de Sauvetage et de Secourisme
Bulletin d'inscription
Formation au BNSSA (Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique)
Date de la formation : …...................................
NOM : ….............................................................
PRENOMS : …................................................... SEXE : F
□M □
NATIONALITE :
Né(e) le :............................................................... LIEU ET DEPT : ….....................................(
)
ADRESSE : …......................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
CODE POSTAL : …................................ VILLE : …........................................................................
Tel Domicile : ...................................
TelTe Tel Portable
.
: ........................................
E-mail : …...............................................................
Profession: ….........................................................
Tarifs : 440 € licence fédérale et livret inclus pour la formation (Formation PSE1)
200 € si candidat titulaire du PSE1.
A fournir:
• Fiche d'inscription dûment remplie,
• Règlement de 20 € à l'inscription ou attestation de prise en charge, le restant dû, le jour de la
formation.
• Certificat médical d'aptitude à la natation et au sauvetage.
• Une enveloppe timbrée (pour convocation à la préfecture)
• Une photocopie de la carte nationale d'identité.
Date et signature « lu et approuvé »
* DOSSIER COMPLET A RENVOYER A L'AMSS 15 JOURS AVANT LA FORMATION.
FFSS: 1585-DDJS
: 82334 B
Préfecture
: 12-001-A82
N°Ass: 082001930
DRTEFP: 73 82 00437 82
SIRET: 39321911800022
NAF : 8559 B
Siège social
: 65 avenue Marceau HAMECHER
82 000 MONTAUBAN
Amss82@orange,fr
05.63.20.47.53