formulaire de consentement du patient

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU PATIENT
À LASIK MD, nous croyons qu’il est primordial que chaque patient ait l’information nécessaire à
portée de main afin de prendre une décision réfléchie et informée concernant sa chirurgie. Le
contenu de ce formulaire de consentement n’a pas pour but de vous inquiéter. Veuillez prendre
note que les complications graves sont extrêmement rares et que la vaste majorité de nos patients
sont satisfaits des résultats de leur chirurgie.
1. Je comprends que je suis admissible au LASIK (KÉRATOMILEUSIS PAR LASER IN SITU),
une intervention par laser au cours de laquelle le chirurgien anesthésie l’œil au moyen d’un
anesthésique topique, crée un volet cornéen à l'aide d'un instrument spécialisé :
i.
ii.
un microkératome [INITIALES] ___________
un laser femtoseconde [INITIALES] ___________
et remodèle la cornée à l'aide d'un laser excimère.
Initiales du/de la patient(e) LASIK) : __________
OU
2. Je comprends que je suis admissible à une KPR (KÉRATECTOMIE PHOTORÉFRACTIVE),
une intervention par laser au cours de laquelle le chirurgien utilise un instrument spécialisé pour
retirer les cellules épithéliales à la surface de la cornée et remodèle la cornée à l'aide d'un laser
excimère. Chez les patients qui subissent une KPR, il se peut qu'on utilise un composé appelé
mitomicyne C (MMC). La mitomicyne C régularise la vitesse de cicatrisation et réduit
considérablement la probabilité de cicatrisation cornéenne trop rapide après une KPR, ce qui peut
parfois entraîner l'apparition d'un voile cornéen ou de cicatrices permanentes. À l'occasion, le
niveau de douleur après une intervention KPR peut être considérable; le cas échéant, on a recours
à des gouttes anesthésiques et des narcotiques pour aider à diminuer la douleur.
Initiales du/de la patient(e) pour la KPR : ___________
OU
3. Je comprends que je suis admissible à une RETOUCHE LASIK PAR RESOULÈVEMENT,
un type d’intervention au laser durant laquelle le chirurgien utilise des outils spécialisés pour
soulever le volet créé lors de la première intervention LASIK. Le chirurgien utilise ensuite un
laser excimère pour remodeler la cornée.
Initiales du patient pour une RETOUCHE LASIK PAR RESOULÈVEMENT : ___________
OU
4. Je comprends que je suis admissible à une RETOUCHE LASIK PAR RECOUPE, un type
d’intervention au laser durant laquelle le chirurgien utilise un instrument spécialisé pour créer
un volet cornéen. Le chirurgien utilise ensuite un laser excimère pour remodeler la cornée.
Initiales du patient pour une RETOUCHE LASIK PAR RECOUPE: ___________
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LE LASIK, LA KPR, LA RETOUCHE LASIK PAR RESOULÈVEMENT, ou LA RETOUCHE
LASIK PAR RECOUPE, soit l’'intervention en question, est ci-après appelée l’« intervention » :
1. Je comprends que l’intervention sera réalisée par ______________________, M.D. (« mon
chirurgien ») dans un centre LASIK MD (ci-après appelé le « centre »),
en ce _________ jour de _____________________;
(i)
sur les deux yeux [INITIALES] __________; OU
(ii)
le _______________ (DATE) sur mon œil droit [INITIALES] ___________
(iii)
et le _______________ (DATE) sur mon œil gauche [INITIALES] ___________.
2. J’ai lu attentivement le Livret d’information sur le LASIK et la KPR. Celui-ci m’a été posté ou
remis par mon professionnel de la vue avant mon rendez-vous préopératoire. J’atteste avoir eu
suffisamment de temps pour en prendre connaissance et en étudier le contenu à ma guise. En
outre, j’ai discuté de l’intervention que je m’apprête à subir avec les professionnels de la vue et les
médecins du centre.
3. On m'a expliqué la nature de l’intervention, ses risques, ses bienfaits et complications
possibles, ses solutions de rechange ainsi que les risques et bienfaits possibles de ces dernières,
et ce, en utilisant un langage et une terminologie que je comprends. J’ai eu l’occasion de poser
des questions à propos de l’intervention et d'exprimer toute inquiétude. Les professionnels de la
vue et les médecins du centre ont répondu de façon satisfaisante à toutes mes questions et
inquiétudes.
4. Je comprends qu'il s'agit d'une intervention chirurgicale facultative et que je n'ai aucun
problème médical ou urgent qui pourrait m'obliger à recevoir cette intervention.
5. Ni le chirurgien, ni mon optométriste ou autre professionnel de la vue, ni le personnel du
centre ne m’a fait de promesse ou ne m’a offert de garantie quant au succès et à l’efficacité de
l’intervention. On m’a informé(e) qu’après l’intervention, ma vision ne serait peut-être pas aussi
claire et nette qu’elle l’était auparavant avec des lunettes ou des verres de contact.
6. Je comprends que l’intervention n’éliminera pas nécessairement la nécessité de porter des
verres correcteurs pour toutes les activités et qu’après l’intervention, je pourrais devoir porter des
lunettes ou des verres de contact pour lire, conduire ou faire certaines activités, même si ce n’était
pas le cas auparavant. Je comprends aussi que l’intervention pourrait révéler la nécessité de
porter des lunettes de lecture, même si le besoin n’était pas présent auparavant.
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7.
Je comprends qu’après l’intervention, des effets secondaires tels que douleur, inconfort,
picotement, effet de halo, vision floue, acuité visuelle instable ou photosensibilité pourraient se
manifester de façon temporaire ou permanente. On m’a informé(e) que certains de ces effets
secondaires pourraient être difficiles à tolérer.
8.
Je comprends que l’intervention s’accompagne de nombreux risques et complications
possibles, connus et inconnus, dont, sans s’y limiter, infection, sécheresse oculaire, inflammation,
ectasie, retard de guérison, sur ou sous-correction, régression ainsi que d’autres risques et
complications susceptibles de modifier ma vision et mon état de santé général de façon
temporaire ou permanente. De plus, une intervention supplémentaire pourrait s’imposer dont,
sans s’y limiter, de très rares cas de greffe de la cornée. Ces risques peuvent aussi entraîner
une période prolongée de récupération visuelle, retardant ainsi le retour au travail. Ces risques
comprennent également, sans s’y limiter, une cécité partielle ou totale, la perte d’une cornée, une
lésion de la rétine ou la perte d’un œil.
9. Je comprends et j'accepte que je puisse avoir besoin d'une retouche par laser excimère. Je
comprends que le cas échéant, le type de retouche sera déterminé par mon chirurgien et que cette
intervention pourrait différer de l’intervention initiale.
10. Je comprends que les effets à long terme de la correction de la vue au laser (pratiquée au
Canada depuis 1990 et montrant une efficacité allant jusqu’à vingt ans après l’intervention) ne sont
pas connus.
11. Je comprends que l’intervention ne corrige pas certains problèmes de vision dont, sans s’y
limiter, l’amblyopie, le strabisme, la presbytie et les cataractes.
12. Je comprends que mon chirurgien est un ophtalmologiste (un médecin spécialisé en chirurgie
oculaire) certifié pour pratiquer l'ophtalmologie dans la province ou l'état où je subis mon
intervention. Mon chirurgien possède également de l'expérience en matière de LASIK et de KPR.
13. Je comprends que j’aurai besoin de soins postopératoires. Les soins postopératoires
(24 heures, une à deux semaines, un mois, un an et tous les rendez-vous postopératoires
supplémentaires jugés nécessaires par mon professionnel de la vue) effectués au centre (excluant
le coût des lunettes, bouchons lacrymaux (bouchons de confort), verres de contact ou le coût de
certains médicaments) sont inclus dans mon tarif.
14. Je comprends que LASIK MD recommande fortement que je passe des examens de santé
oculaire tous les deux ans auprès d’un optométriste, et ce, à mes frais. LASIK MD, le personnel
clinique et le chirurgien peuvent me remettre (si je le désire) une liste de médecins dans ma région
qui seraient disposés à assurer les suivis postopératoires.
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15. Je comprends que LASIK MD ne peut pas recommander qui que ce soit ni me renseigner
quant à la compétence de praticiens indépendants et à la qualité de leurs soins. Si je décide de
passer des examens de santé oculaire ou si j’ai besoin de soins postopératoires auprès d'un
praticien indépendant, je confirme que la planification de mes soins sera mon entière
responsabilité et non celle du centre ou de mon chirurgien. Je confirme de plus que, le cas
échéant, j’assumerais la responsabilité de la qualité, de l’issue et des conséquences de tels soins
et que je libère LASIK MD ainsi que mon chirurgien de toute conséquence qui résulterait
directement ou indirectement de soins dispensés ailleurs qu’au centre.
16. Je comprends les conditions du paragraphe 15 ci-dessus et je vais passer mes examens
postopératoires et/ou mes examens de santé oculaire auprès d’un praticien indépendant au lieu de
retourner à une clinique LASIK MD pour passer ces examens. Je confirme avoir pris les
dispositions
nécessaires
pour
mes
examens
de
santé
oculaire
avec
_____________________________, M.D. ou O.D., lequel est optométriste ou ophtalmologiste
(encerclez
le
praticien
approprié)
et
dont
le
cabinet
est
situé
au
_____________________________________, et a accepté de me dispenser ces soins. (Le ou la
patient(e) peut biffer cette clause s'il ou elle choisit de ne pas passer d’examens postopératoires
et/ou d'examens de santé oculaire auprès d'un praticien indépendant).
17. Je comprends que l'intervention que je m'apprête à subir ne me protègera pas contre une
infection, une inflammation, un trouble ou une maladie oculaire dans le futur. Ces anomalies
peuvent apparaître à tout moment et ne sont pas reliées à mon intervention. Elles comprennent,
sans s'y limiter, la conjonctivite, l'ulcère cornéen, l'orgelet, l'inflammation de la paupière, le
décollement du vitré (éclairs lumineux et corps flottants) et le décollement de la rétine. Ces
urgences peuvent être traitées à n'importe quel cabinet de médecin indépendant. Je reconnais
que LASIK MD n'est pas une clinique d'ophtalmologie générale et qu'il est de ma responsabilité
de prendre les dispositions nécessaires auprès d'un médecin indépendant pour recevoir des
soins d'urgence en cas de problème oculaire.
□
Je confirme que j'ai un professionnel de la vue indépendant (p. ex. : un optométriste) que je
peux consulter en cas d'urgence.
□
Je n'ai pas de professionnel de la vue. Je comprends que, dans le futur, je devrai consulter
un professionnel de la vue indépendant pour toute urgence reliée à mes yeux.
18. J’autorise le chirurgien, mon optométriste, LASIK MD et le centre à utiliser les données
relatives à mon traitement à des fins de recherche ou de publication. Je comprends que mon nom
et les renseignements susceptibles de m’identifier demeureront confidentiels à moins que je ne
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signifie par écrit mon accord pour la divulgation de ces données. (Le ou la patient(e) peut biffer
cette clause s'il ou elle choisit de ne pas participer aux activités de recherche ou de publication.)
19. Je comprends que la législation qui régit l’intervention est celle de la province du/de
(l’)______________________(province où l’intervention sera pratiquée) et je reconnais que les
tribunaux de cette province auront la compétence exclusive advenant toute réclamation que je
pourrais faire en ce qui a trait à l’intervention.
20. Je ne suis sous l’influence d’aucun sédatif. Mon esprit est clair et je comprends la nature de
l’intervention ainsi que les risques qu’elle présente.
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En signant ci-après, j’indique que j’ai lu et que je comprends le contenu du présent consentement
de même que du livret d’information sur le LASIK, que l’on m’a conseillé(e) verbalement par
rapport à l’intervention, que j’ai eu l’occasion de poser toutes mes questions, que j’ai reçu toute
l’information que je désirais concernant l’intervention et que j’autorise et consens à ce que
l’intervention soit réalisée ainsi que toute autre intervention ultérieure qui, de l’avis de mon
chirurgien, serait rendue nécessaire en raison d’une urgence.
Nom du/de la patient(e) (en caractères d'imprimerie) : __________________________________
Signature du/de la patient(e) : _____________________________________________________
Nom du chirurgien (témoin) (en caractères d'imprimerie) : _______________________________
Signature du chirurgien (témoin) : __________________________________________________
Date : _______________________________
Heure : ________________________________
Adresse du/de la patient(e) : ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Numéro de téléphone du/de la patient(e) (jour) : _______________________________________
Numéro de téléphone du/de la patient(e) (soir) : _______________________________________
Date de naissance : _____________________________________________________________
La convention sur la loi applicable ci-jointe doit être signée uniquement
par les résidents américains qui subissent leur intervention au Canada.
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LASIK MD
LOI APPLICABLE
Le patient accepte que tous les aspects de la relation entre lui/elle et le chirurgien, LASIK MD
INC. et ses affiliés et filiales ainsi que ses employés, agents et représentants (les « prestataires de
soins de santé ») soient régis et interprétés conformément aux lois de la province du/de
l’_________________________________________, Canada.
JURIDICTION
Le patient reconnaît que le traitement et les services ont été effectués dans la province du/de
l’__________________________, Canada, et que les tribunaux de la province du/de
l’__________________________ ont la juridiction exclusive pour entendre et juger toute plainte,
demande, réclamation ou cause d'action quelle qu'elle soit, qu'elle soit fondée sur une présumée
rupture de contrat ou une présumée négligence liée au traitement ou à tout aspect de la relation du
patient avec les prestataires de soins de santé. Le patient accepte la juridiction exclusive des
tribunaux de la province du/de l’___________________________, Canada, même si les tribunaux
de son propre état, de son pays ou de sa province pourraient lui fournir des droits, recours ou
dommages supplémentaires qui ne sont pas disponibles au sein des tribunaux de la province
du/de l’________________________, Canada. Par la présente, le patient accepte, le cas échéant,
d'entamer toute procédure judiciaire reliée à sa relation avec les prestataires de soins de santé
exclusivement dans la province du/de l’_______________________, Canada.
Nom du/de la patient(e) (en caractères d'imprimerie) : ___________________________________
Signature du/de la patient(e) : ______________________________________________________
Date : _________________ Heure :_____________ Endroit (ville) : _______________________
Nom du témoin (en caractères d'imprimerie) : __________________________________________
Signature du témoin : _____________________________________________________________
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