bulletin d` inscription pour le jeudi 19 janvier 2017 « le patio de

Gardanne le, 2016
Madame, Monsieur,
Le service Politique Vacances de l’ ANGDM a le plaisir de vous proposer de partager un moment convivial à l’occasion
d’ un déjeuner spectacle le Jeudi 19 Janvier 2017.
Vous trouverez, joint à ce courrier, le descriptif de la journée. Je reste à votre entière disposition pour de plus amples
renseignements.
Dans l’attente, je vous prie d’agréer, mes sincères salutations.
F.Passeron
Coordinatrice Politique Loisirs et Vacances Région SUD
BULLETIN D’ INSCRIPTION POUR LE JEUDI 19 JANVIER 2017 « LE PATIO DE CAMARGUE »
à retourner avec une copie de avis d’imposition 2016 sur les revenus 2015, et votre paiement à l’ordre de
l’ ANGDM avant le Lundi 12 Décembre 2016
ANGDM, Mme Passeron, 384 avenue de Toulon, CS 90023, 13549 GARDANNE CEDEX
0442657934
[email protected]
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
NBRE D'INSCRIT
PRIX/PERSONNE
MONTANT TOTAL DU
CHEQUE
ASSURE
AYANT DROIT
N° DE TELEPHONE
N° DE PORTABLE
ADRESSE MAIL
Personne à contacter en cas d’urgence et N° de téléphone :
Veuillez choisir votre point de départ : Les points de ramassage prévus ci-dessous pourront être adaptés ou modifiés en fonction
des inscriptions (Les horaires et lieux exacts de rendez-vous, vous seront communiqués quelques jours avant la sortie )
 LODEVE ST ANDRE DE SANGONIS

GRAISSESSAC
BEDARIEUXBEZIERSMONTPELLIER
LE BOUSQUET D ORB