Année Scolaire 2016 / 2017 Formulaire d

Comité d’Initiation Régional à l’Aéronautique et au Spatial
Rectorat de Guadeloupe
Service : DAFPIC-CIRAS
Placez la photo ici !
BP 480 – 97183 Abymes Cedex
Tél : 0590 21 65 13
Courriel : [email protected]
http://www.cirasguadeloupe.fr
Année Scolaire 2016 / 2017
Formulaire d’inscription en formation
BIA, CAEA, PPL Théorique
(Barrez les mentions inutiles !)
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Nom :……………………………………
Prénom :……………………………………..………
Date de naissance :……………………..
Lieu de naissance :…………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………
Code Postal ………………….………
Ville : …………………………………………………
Téléphone domicile :…………………………Portable de l’élève :……….……………
Portables des parents :…………………………………………………………………..
Email de l’élève: ………………………………@……………………………………………….
VOTRE ACTIVITE :
Vous êtes scolarisé :
Niveau : ……………………………… Établissement : …………………..
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Vous êtes enseignant :
Matière enseignée :………………… Établissement : ……………………
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Si vous êtes non enseignant :
Activité : ………………………………Entreprise : ………………………..
Formation souhaitée : (cochez une case !)
O Brevet d’Initiation Aéronautique (B.I.A.) (Plus de 14 ans souhaitable)
O Certificat d’Aptitude à l’Enseignement Aéronautique (C.A.E.A.) (adultes seulement).
O Brevet Théorique du Pilote Privé Avion (PPL-A) (Titulaires du BIA ou élèves inscrits dans une école de pilotage)
Enseignement et Établissement de formation souhaités : (cochez une case !)
O le Mercredi de 14h30 à 17h00. (BIA seulement) O Lycée de Jardin d’Essai (BIA ou PPL),
O le Samedi de 08h30 à 11h00 (BIA ou PPL)
O Lycée Gerville Réache (BIA le mercredi),
O Lycée Sonny Rupaire (BIA le mercredi),
O Lycée Faustin Fléret, à Morne-À-L’eau (mercredi)
O Autre Etablissement :
Avez-vous une expérience aéronautique ? Oui/Non Si oui, laquelle ?...............................................................
Fait à……………………………le…………………………
Signature de l’élève :
AUTORISATION DES PARENTS POUR ENFANT MINEUR (OBLIGATOIRE)
Je soussigné(e) M……………………………………………….....ayant autorité légale sur l’enfant ci-dessus désigné et
âgé(e) de…..…ans, l’autorise à suivre les cours dispensés par le CIRAS de l’Académie de Guadeloupe et atteste
avoir souscrit pour lui (elle), une assurance extra-scolaire (obligatoire), lui permettant de prendre part aux éventuels
vols commentés et visites de sites, organisés dans le cadre de sa formation.
Fait à……………………………le,………………………...
Signature du représentant légal :
La fiche complétée, ainsi que les pièces demandées sont à remettre à la réunion de pré-rentrée.