Modèle questionnaire AUDIT

KILLCO2
AUDIT CONSOMMATION ENERGIE
DATE: 4/01/2013
AUDIT TYPE: PARTICULIER
ASSISTANCE CONTRAT
En cas de difficultés pour remplir les zones bleutées, vous pouvez joindre à l'audit une copie de votre dernière facture
d'électricité et/ou gaz naturel et/ou charges collectives.
Merci de cacher vos identifiants personnels
VOUS & VOTRE LOGEMENT
Numero identification
Adresse email
Réservé au AUDIT COLLECTIF sous contrat "eco-city"
Type
Année de construction
Surface
Nombre habitant
Département
Altitude
appartement - maison mitoyenne - maison individuelle
Réservé aux particuliers hors contrat "eco-city"
CONTRAT ELECTRICITE
Informations présentent sur vos factures
Votre fournisseur
Votre puissance souscrite
Votre type d'abonnement
EDF - GDF SUEZ - DIRECT ENERGIE - ENERCOOP - GEG - Autres
9 à 36kVA
base - heures creuses - Tempo - EJP
CONTRAT GAZ
Réservé aux logements raccordés au réseau gaz naturel
Informations présentent sur vos factures
Votre fournisseur
Votre type d'abonnement
GDF SUEZ - EDF - Autres
base - B0 - B1
VOTRE MODE DE CHAUFFAGE PRINCIPALE
Energie
Type
Système
séparé - collectif
rayer les mentions inutiles
voir liste annexe
Caractéristiques
Système à eau uniquement
Radiateur standard
Radiateur basse température
Plancher chauffant
OUI - NON
OUI - NON
OUI - NON
rayer les mentions inutiles
Robinet thermostatique
Thermostat
Programmateur
OUI - NON
OUI - NON
OUI - NON
rayer les mentions inutiles
rayer les mentions inutiles
rayer les mentions inutiles
Régulation
Système à eau uniquement
Autres système
rayer les mentions inutiles
rayer les mentions inutiles
VOTRE MODE DE CHAUFFAGE SECONDAIRE ou APPOINT
Energie
Système
voir liste annexe
KILLCO2
VOTRE MODE DE PRODUCTION D'EAU CHAUDE
IDEM CHAUFFAGE PRINCIPALE
OUI - NON
rayer les mentions inutiles
Remplir champ ci-dessous uniquement si mode production eau chaude différent de chauffage
Energie
séparé - collectif
Type
Système
rayer les mentions inutiles
voir liste annexe
Caractéristiques
Circuit isolé
OUI - NON
rayer les mentions inutiles
VOS CONSOMMATIONS ANNUELLES
Consommation électricité
Abonnement base
Abonnement heures creuses
Abonnement EJP
Abonnement Tempo
Information présente sur votre facture
Additionner les valeurs de l'historique sur 1 an
kWh base
kWh heures creuses
kWh heures pleines
kWh heures normales
kWh heures jours pointes
kWh heures creuses rouges
kWh heures pleines rouges
kWh heures creuses blanches
kWh heures pleines blanches
kWh heures creuses bleues
kWh heures pleines bleues
Consommation gaz naturel
Réservé aux logements raccordés au réseau gaz naturel
Consommation
Unité
kWh - m3
Information présente sur votre facture:
Additionner les valeurs de l'historique sur 1 an
rayer les mentions inutiles
Consommation GPL (Gaz Pétrole Liquéfié)
Consommation
Unité
Tarif par unité - facultatif
tonne - m3
rayer les mentions inutiles
Consommation bois
Consommation
Unité - rayer les mentions inutiles
Tarif par unité - facultatif
en bûches
déchiqueté
en granules
stère - tonne - m3
tonne - m3
tonne - m3
Consommation charbon
Consommation
Unité
Tarif par unité - facultatif
tonne - m3
rayer les mentions inutiles
VOS CHARGES COLLECTIVES ANNUELLES
Réservé aux mode chauffage et production eau chaude collectif
€
Charges chauffages
€
Charges production eau chaude
Si les charges "chauffage et production eau chaude" sont groupées remplir uniquement la case ci-dessous
Charges groupées:
€