Spécialiste douleur SSED - Schweizerische Gesellschaft zum

SCHWEIZERISCHE G ESELLSCHAFT ZUM STUDIUM D ES SCHMERZES SOCIETE SUISSE POUR L'ETUDE D E LA D OULEUR ASSOCIAZIONE SVIZZERA PER LO STUDIO D EL D OLORE SWISS A SSOCIATION FOR T HE STUDY O F P AIN Chapter of the International Association for the Study of Pain (IASP)
Präsident/Président Dr. m ed. André Ljutow Leitender Arzt Zentrum für Schmerzmedizin SPZ Nottwil 6207 Nottwil Past Präsidentin/Past Présidente PD Dr. phil. Christine Cedraschi Service de M édecine Interne de Réhabilitation, Beau-­‐Séjour, HUG 1211 Genève 14 Vizepräsidentin/Vice-­‐Présidente PD Dr. m ed. M arie Besson FMH für Innere M edizin FMH für klin. Pharmakologie und Toxikologie Centre m ultidisciplinaire de la douleur HUG 1211 Genève 14 Quästor/Trésorier Prof. Dr. m ed. Jean Dudler FMH für Rheumatologie HFR Fribourg -­‐ Hôpital Cantonal Service de rhumatologie 1708 Fribourg Aktuarin/Secrétaire Dr. m ed. Andrea M acak FMH für Anästhesiologie AndreasKlinik Cham Zug Rigistrasse 1 6330 Cham Beisitzer(-­‐in)/Membres du comité Angie Röder, M Sc PT Praxis für Schmerztherapie Römerstrasse 219 8404 W interthur Prof. Dr. m ed. Federico Balagué FMH für Rheumatologie HFR Fribourg -­‐ Hôpital Cantonal Service de rhumatologie 1708 Fribourg Councillors Dr. phil. Rolf Aeberli Zentrum am Gubel Gubelstrasse 54 8050 Zürich PD Dr. m ed., Dr. m ed. dent. Dominik Ettlin Universität Zürich Zentrum für Zahnmedizin Plattenstrasse 11 8032 Zürich PD Dr. m ed. Konrad M aurer FMH für Anästh. & Pharm. M ed. UniversitätsSpital Zürich Insitut für Anästhesiologie Rämistrasse 100 8091 Zürich Prof. Dr. m ed. Peter Sandor Leitender Arzt Neurologie Leiter Akutnahe Neurorehabilitation Reha Clinic, Kantonsspital Baden 5405 Baden Dättwil PD Dr. m ed. M arc Suter FMH für Anästhesiologie CHUV Service d'anesthésiologie Centre d'antalgie Rue du Bugnon 46 1011 Lausanne Zentralsekretariat SGSS/Secrétariat Ashley Stutz c/o Pomcany’s M arketing AG Aargauerstrasse 250 8048 Zürich +41 44 496 10 16 [email protected] Demande pour l'obtention du titre « Spécialiste douleur SSED » Nom, prénom : ______________________________________________________________
Titre : ______________________________________________________________ Cabinet/Hôpital : ______________________________________________________________ Rue : ______________________________________________________________ Code postal : ______________________________________________________________ Lieu : ______________________________________________________________ eMail : ______________________________________________________________ Numéro de tél. : ______________________________________________________________
Le/la requérant(e) demande l’obtention du titre de « Spécialiste douleur SSED » de la Société Suisse pour l'Etude de la Douleur. Il/elle accepte la publication de son nom sur le site de la SSED en tant que « spécialiste douleur SSED ». La demande doit être faite par écrit et en utilisant le présent formulaire, qui doit être rempli et auquel doivent être joints les documents requis, conformément au règlement pour l’obtention du titre. Une liste des formations continues reconnues est fournie sur le site www.pain.ch. En cas de litige, le comité exécutif de la SSED constitue l'organe faîtier et décisionnel. La décision du comité exécutif de la SSED est définitive et ne peut être contestée. Déclaration d’accord : Le/la requérant(e) a pris connaissance des frais liés à l'examen de sa demande, conformément au point du «Règlement » qui concerne les frais de traitement du dossier, et s'engage à s’acquitter de ces frais dans les 30 jours, indépendamment du résultat de l’évaluation du dossier. _________________________________ _________________________________ Lieu et date Signature Conditions : ☐ Diplôme de formation ☐ Diplôme du cours SSED ☐ Membre SSED ☐ Attestation de formation continue Envoyer au secrétariat.