demande bilingue coupe d`arbre

VILLAGE DE SENNEVILLE
35 chemin de Senneville, Senneville Qc. H9X 1B8
Tél. (514) 457-6020 - Télécopieur: (514) 457-0447
[email protected]
DEMANDE DE CERTIFICAT D'AUTORISATION POUR COUPE D'ARBRE
CERTIFICATE OF AUTHORIZATION REQUEST FOR TREE REMOVAL
Ceci n'est pas une autorisation de commencer les travaux. This document is not an authorization to commence projects.
INFORMATIONS DE L'IMMEUBLE - BUILDING INFORMATION
ADRESSE- ADDRESS
OCCUPANT
TEL.
PROPRIÉTAIRE - OWNER | LOCATAIRE - TENANT
TEL. (mobile)
FAX
DESCRIPTION DE L'USAGE - USAGE DESCRIPTION
CONTACT - PERSONNE RESPONSABLE DE LA DEMANDE - PERSON RESPONSIBLE FOR THE REQUEST
NOM - NAME
TEL.
TEL (mobile)
FAX
COURRIEL - EMAIL
PROCÉDURE À SUIVRE - PROCEDURE
• Seuls
les arbres dont le diamètre est de 4" pouces et plus seront considérés
Only trees with a diameter of 4 inch and more will be considered.
• Toute demande d’abattage doit être accompagnée d’un croquis (voir à l’endos, pour exemple).
The tree cutting request must be accompanied by a sketch (see back cover, for example).
• Le formulaire doit être remis à l’Hôtel de Ville, situé au 35 chemin de Senneville, à Senneville.
The form must be returned to Town Hall, located at 35 Senneville Road, Senneville.
• La demande sera traitée dans les quinze (15) jours ouvrables, suivant la réception du formulaire.
The application will be processed within fifteen (15) working days following the receipt of the form.
RAISONS POUR L’ABATTAGE (SVP COCHER) - REASON(S) FOR CUTTING TREE (PLEASE CHECK):
Arbre mort - Dead tree
Arbre dangereux Arbre malade - Dangerous or sick tree
Arbre mal situé, veuillez préciser:
Tree in wrong location, please specify:
Arbre causant des dommages à la propriété privée/public - Tree causing damage to private / public property
Arbre nuisant à la croissance d’autres végétaux - Tree affecting the growth of other plants
Arbre nuisant à la réalisation de travaux, précisez (permis no.
)
Tree affecting the construction, specify (permit no
)
Combien d'arbre devront être couper - How many tree to be cut
Combien d'arbre vont être planter - How many tree will be planted
Espèce - Specie
SIGNATURE DU PROPRIÉTAIRE \ SIGNATURE OF OWNER
OU REPRÉSENTANT (avec procuration) | OR REPRESENTATIVE (with proxy)
NOM EN LETTRES MOULÉES | PRINT NAME
DATE
CROQUIS - SCKETCH
LÉGENDE: - LEGEND
Ligne de propriété _____ _ _ ______
Bâtiment
Ligne Hydro-Québec
Hydro-Québec line
Poteau (Hydro-Québec)
Borne-fontaine
Lampadaire de rue
Limit of the property
Building
Hydro-Québec post
Hydrant
Street light
Arbre à conserver (indiquer le diamètre)
Arbre à abattre (indiquer diamètre)
Arbre à planter (indiquer diamètre)
Tree to keep (insert diameter)
Tree to removed (insert diameter)
Tree to plant (insert diameter)
NB. Indiquer sur le plan, toute information pertinente telle: la distance de l’arbre à couper par rapport au bâtiment ou à tout autre obstacle.
NB: Indicate on the land, any relevant information such as the distance between the tree to be cut and the building or other obstruction