Sécurité Ferroviaire

Transcription

Marielle CUVELIER
Bases de données accidents/incidents
Etat de l’art dans les domaines aérien,
maritime, routier et ferroviaire
Synthèse INRETS N˚ 47
Novembre 2004
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Contact : [email protected]
Sécurité Ferroviaire – Bases de données accidents/incidents
L’auteur :
Marielle Cuvelier, Ingénieur de recherche à l’INRETS-ESTAS.
[email protected]
L’Unité de recherche :
Evaluation des Systèmes de Transports Automatisés et de leur Sécurité (ESTAS)
20, rue Elisée Reclus
BP 317
F 59666 Villeneuve d’Ascq cedex
Tél. : 03 20 43 83 18 – Fax : 03 20 43 83 98
Cette synthèse a bénéficié des commentaires et remarques des référés
suivants :
Pierre Desfray, chargé du bureau sécurité des transports ferroviaires,
DTT Grande Arche
Bureau TF4 Arche Sud
92055 PARIS LA DEFENSE cedex
Michel Quatre, Président du Comité de sécurité du Tunnel sous la Manche,
Secrétariat Général au Tunnel sous la Manche
22, rue Général Foy
75008 PARIS
Institut National de Recherche sur les Transports et leur Sécurité
2, avenue du Général Malleret-Joinville
94114 ARCUEIL CEDEX - www.inrets.fr
© Les collections de l’INRETS
N° ISBN 2-85782-611-7 N° ISSN 0769-0274
En application du code de la propriété intellectuelle, l’INRETS interdit toute reproduction intégrale ou partielle du
présent ouvrage par quelque procédé que ce soit, sous réserve des exceptions légales
Fiche bibliographique
UR (1er auteur)
Projet N°
Synthèse INRETS N° 47
ESTAS
Titre
Sous-titre
Langue
Base de données Accidents/Incidents
Etat de l’art dans les domaines aérien,
maritime, routier et ferroviaire
Français
Auteur(s)
Rattachement ext.
Marielle Cuvelier
Nom adresse financeur, co-éditeur
N° contrat, conv.
Date de publication
Novembre 2004
Remarques
Résumé
Ce rapport présente un état de l’art des bases de données d’accidents et incidents utilisées dans
les différents domaines des transports. Il aborde les aspects sécurité, la réglementation des
enquêtes techniques accidents/incidents et explore les structures et l’organisation des bases de
données dans les domaines des transports aérien, maritime, routier et ferroviaire.
Mots clés
Sécurité, base de données, accident, incident, réglementation, enquêtes
Nb de pages
Prix
Bibliographie
120
15,24 €
oui
Synthèse INRETS n° 47
3
Publication data form
UR (1st author)
Projet N°
INRETS synthesis N° 47
ESTAS
Title
Railway Safety
Subtitle
Language
Accident/Incident Databases
State of the art in air, sea, road and rail domains
French
Author(s)
Affiliation
Marielle Cuvelier
Sponsor, co-editor, name and address
Contract, conv. N°
Publication date
November 2004
Notes
Summary
The purpose of this report is to give a state of the art of accident/incident databases used in the
different domains of transports. It deals with safety aspects, and the regulation of accident/incident
technical investigations. It shows the structures and organisation of databases in air, sea, road
and rail transports.
Key words
Safety, database, accident, incident, regulation, investigation
4
Nb of pages
Price
Bibliography
120
15,24 €
yes
Table des matières
Remerciements
9
Synthèse
11
Introduction
13
Chapitre 1 : Sécurité aérienne
Sécurité
Réglementation des enquêtes
1. Au niveau international
2. Au niveau européen
3. Au niveau français
4. Tableau récapitulatif des définitions
Bases de données
1. Base de données de la FAA
2. Base de données IRAD
3. Base de données ECCAIRS
17
17
19
19
20
22
23
24
24
28
28
Chapitre 2 : Sécurité maritime
Sécurité
1. La sécurité des navires
2. La sécurité de la navigation
3. Agence Européenne de la sécurité maritime
3. Au niveau national
Bases de données
1. Base de données de l’OMI
2. Base de données NMSIRS
3. Base de données du BEA mer
4. Base de données norvégienne DAMA
5. Base de données des gardes-côtes américains
6. Base de données de la Marine Accident Investigation Branch (MAIB)
7. Base de données de la Royal Navy (UK)
8. Bases de données TANKER et PLATFORM de l’Institut Français du
Pétrole (IFP)
9. Base de données de la Lloyd’s Maritime Information Services (LMIS)
10. Base de données SYNERGI
33
33
35
36
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38
38
40
40
44
44
45
45
45
46
47
48
48
49
50
51
5
Chapitre 3 : Sécurité routière
Sécurité
Bases de données
1. Base de données BAAC
2. Base de données des procès-verbaux (PV)
3. Enquêtes Détaillées d’Accident (EDA)
4. Base de données REAGIR
5. Base de données CARE
6. Base de données BICAR
7. Base de données PENDANT
8. Base de données accidents/incidents en tunnel du CETU
53
53
58
58
59
61
61
61
62
63
63
64
65
67
67
Chapitre 4 : Sécurité ferroviaire
69
Sécurité
69
1. La Directive Sécurité
71
2. L’Agence Ferroviaire Européenne
74
76
76
78
Bases de données
79
1. Base de données UIC
79
2. Base de données d’Eurotunnel
80
3. Base de données des chemins de fer portugais
82
4. Base de données de la SNCF
82
5. Base de données de la Deutsch Bahn AG
91
6. Base de données des chemins de fer espagnols
92
7. Base de données du RSSB (UK)
93
8. Base de données des réseaux de tramways français
94
Chapitre 5 : Harmonisation et structure des bases de données ferroviaires 97
Introduction
97
Terminologie commune
99
Typologie d’accidents
102
Structure des bases de données
103
Apprentissage et retour d’expérience
105
Conclusion
107
Bibliographie
111
Annexe 1 : Tableau comparatif des rôles des Agences Européennes
117
6
Table des illustrations
Figure 1 :
Echange d’informations au sein du système NASDAC
de la FAA ..................................................................................
Figure 2 : Les différentes organisations du projet ECCAIRS ...................
Tableau 1 : Différentes organisations qui actuellement utilisent, testent
ou évaluent le logiciel ECCAIRS...............................................
Tableau 2 : Listes des bases de données de retour d’expérience
de la SNCF ...............................................................................
Tableau 3 : Conditions de prise en compte des incidents et accidents
dans la statistique ....................................................................
Figure 5 :
Types de dommages associés aux catégories d’accidents ......
Figure 6 :
Schéma d’une architecture médiateur .....................................
25
29
30
85
86
102
105
7
Remerciements
Je souhaite remercier l’ensemble des personnes qui m’ont permis de réaliser
ce travail qui a consisté à réaliser un état de l’art des bases de données accidents et incidents dans les différents domaines des transports.
Je remercie en particulier Christine-Louise Lasbareilles et Philippe Alcaydé de
la société Eurotunnel, M. Jean Mallet de la SNCF pour leur coopération et les
informations qu’ils ont bien voulu me donner.
Je tiens également à remercier M. Thomas Degré, Directeur de Recherche à
l’INRETS, responsable des recherches dans le domaine de la sécurité du transport maritime, pour son aide concernant le domaine.
J’adresse également mes plus vifs remerciements à M. Michel Quatre,
Ingénieur Général des Ponts et Chaussées, Président du Comité de sécurité du
Tunnel sous la Manche, et M. Pierre Desfray, Ingénieur Divisionnaire des TPE,
Chargé du bureau sécurité des transports ferroviaires, pour le travail de relecture
et les conseils et remarques qu’ils ont bien voulus me suggérer.
9
Synthèse
L’amélioration de la sécurité ferroviaire est une préoccupation majeure de
l’Union Européenne et elle est clairement inscrite dans une politique globale des
transports (Livre Blanc sur la politique européenne des transports – septembre
2001). Un des éléments d’évaluation de la performance sécurité du réseau ferroviaire européen est l’indicateur de sécurité basé sur la collecte et l’analyse des
incidents/accidents qui se produisent sur le réseau ferré européen. Dans le but
d’avoir des indicateurs de sécurité communs, il est indispensable d’harmoniser
les bases de données existantes pour extraire des informations pertinentes et
globales.
Pour le domaine ferroviaire, afin d’accompagner les efforts entrepris pour
l’harmonisation de la sécurité et de l’interopérabilité du réseau ferré européen et
de s’assurer que les développements n’entraînent pas d’impacts contraires à la
sécurité, l’ETSC (European Transport Safety Council) suggère à l’Union
Européenne un certain nombre de mesures relatives aux enquêtes
accidents/incidents et à la mise en place d’une base de données accidents européenne accessible électroniquement.
Dans ce cadre d’harmonisation réglementaire et d’amélioration de la sécurité
des chemins de fer communautaires, le réseau thématique SAMNET du
5ème PCRD (Safety Management and interoperability thematic NETwork for rail
systems) vise à contribuer à la mise en place des Directives européennes
concernant l’interopérabilité et la sécurité des systèmes ferroviaires européens.
Ce document présente un état de l’art des bases de données d’accidents et incidents utilisées dans les différents domaines des transports. Il aborde les aspects
sécurité, la réglementation des enquêtes techniques accidents/incidents et
explore les structures et l’organisation des bases de données dans les domaines
aérien, maritime, routier et ferroviaire.
11
Introduction
La sécurité est une exigence et une priorité dans tous les secteurs d’activités,
chimie, santé, alimentaire... et notamment dans le domaine des transports. Toute
activité comporte des risques. Ces risques sont de natures différentes (risques
environnementaux, sociaux, financiers, techniques,...) et changent avec l’évolution des technologies, l’évolution économique et l’évolution sociale. Il s’agit pour
mener à bien une activité de maîtriser les risques en les prévoyant pour, si ce
n’est les éliminer, au moins les réduire et diminuer leurs conséquences.
Les systèmes de transports doivent, aujourd’hui, faire face aux besoins croissants des usagers (plus de confort, de rapidité, d’informations,...), aux évolutions
technologiques qui permettent de répondre à ces besoins, et aux contraintes
économiques notamment d’ouverture des marchés, tout en maintenant, voire en
améliorant leur niveau de sécurité.
Assurer, maintenir ou améliorer le niveau de sécurité d’un système de transport consiste à adopter une approche proactive et une approche réactive :
• l’approche proactive vise à maîtriser les risques en les identifiant, en les
analysant, en proposant la mise en place de mesures visant à éviter les
événements redoutés. L’étude de la sécurité du système est prise en
compte dès sa conception grâce aux méthodes et outils de la sûreté de
fonctionnement (analyse fonctionnelle, analyse des modes de défaillances
et de leur criticité (AMDEC)) aidant à quantifier la probabilité d’occurrence
d’un événement pouvant entraîner des dommages ou des conséquences
importantes sur le système. Mais dans un système aussi complexe qu’un
système de transport, à la fois aux niveaux technique, humain et organisationnel, comme dans tout autre domaine, il est illusoire de croire qu’il est
possible de prévoir l’ensemble des situations critiques susceptibles d’apparaître au cours de l’exploitation du système,
• les accidents graves sont heureusement rares. Néanmoins, à cause du
nombre important de victimes, de leurs conséquences sur l’environnement,
de leur forte médiatisation, ils choquent l’opinion publique et ne sont pas
acceptés. Ils entraînent une perte de confiance dans la sécurité du système.
Ces accidents font l’objet de différentes enquêtes (enquête juridique, enquête
par l’entreprise, enquête technique par un bureau spécialisé,...) avec des
méthodes et des objectifs différents. Alors que les enquêtes juridiques
cherchent à identifier les fautes et les responsabilités, les enquêtes
techniques sont centrées sur l’amélioration de la sécurité du système et
visent à analyser les accidents en recherchant les causes et les enchaînements, en tirant des enseignements pour éviter que l’accident ne se reproduise, afin de mettre en place des mesures de correction, de faire progresser
13
le système, d’informer et de former, de capitaliser les connaissances, de partager avec les autres... C’est l’approche réactive du retour d’expérience. Du
fait de la rareté des accidents graves, il apparaît judicieux d’adopter la
démarche du retour d’expérience pour les quasi-accidents, les incidents, les
précurseurs qui peuvent être annonciateurs de risques plus graves.
Cette démarche de retour d’expérience permet d’améliorer les performances,
de capitaliser et de partager les connaissances et les décisions notamment
grâce à la mise en œuvre de bases de données événementielles. Ces bases de
données sont considérées comme des outils indispensables pour permettre d’atteindre les objectifs de sécurité, pour identifier les actions prioritaires et pour
suivre l’efficacité des indicateurs de sécurité.
La sécurité des transports, la prévention des accidents et les enquêtes accidents sont des préoccupations au niveau des acteurs du transport mais sont
également une préoccupation au niveau international, européen et national. Au
niveau européen, dans le cadre de la politique européenne des transports [58],
l’Union Européenne s’engage à améliorer la sécurité des transports par la prévention des accidents pour éviter leur récurrence. Cela passe par l’harmonisation des réglementations, la définition d’objectifs de sécurité communs et l’élaboration d’indicateurs de sécurité communs au sein de l’Union Européenne. La
nécessité des enquêtes accidents/incidents et de leur indépendance est mise en
avant. Ces enquêtes doivent :
• être séparées de la recherche des responsabilités,
• avoir pour objectif de déterminer les causes des accidents,
• être conduites de façon autonome et impartiale,
• permettre l’élaboration de recommandations et d’actions.
L’Union Européenne propose également la mise en place d’une méthodologie commune pour les enquêtes accidents.
Dans le cadre de sa politique de rééquilibrage entre modes de transport,
l’Union Européenne vise à revitaliser le transport ferroviaire en créant un marché
unique des services de transport ferroviaire. Face aux réglementations et normes
de sécurité différentes dans les Etats membres, la Directive Sécurité 8557/2/03
[52] a pour objet d’assurer le développement et l’amélioration de la sécurité des
chemins de fer communautaires dans une logique d’interopérabilité par :
• l’harmonisation de la structure réglementaire dans les Etats membres,
• la définition des responsabilités des acteurs,
• la mise au point d’objectifs de sécurité communs et de méthodes de sécurité communes,
• la création obligatoire, dans chaque Etat membre, d’une autorité de sécurité
et d’un organisme chargé des enquêtes sur les incidents et les accidents,
• la définition des principes communs pour la gestion, la réglementation et le
contrôle de la sécurité ferroviaire.
14
Introduction
En 2001, l’European Transport Safety Council (ETSC, organisation indépendante dont l’objectif est la réduction du nombre et de la gravité des accidents et
des victimes des transports en Europe) souligne la nécessité d’avoir au niveau
européen des bases de données accidents/incidents pour chaque mode de
transport [35]. Cet objectif est nécessaire pour connaître en permanence l’état de
sécurité des transports au sein de l’Europe, pour aider à définir des objectifs de
sécurité pour chaque mode de transport, pour faciliter la définition de stratégies,
pour effectuer des analyses significatives pour chaque mode et des comparaisons entre modes.
s’assurer que les développements n’entraînent pas d’impacts contraires à la
sécurité, l’ETSC suggère à l’Union Européenne un certain nombre de mesures
relatives aux enquêtes accidents/incidents et à la mise en place d’une base de
données accidents européenne accessible électroniquement.
des chemins de fer communautaires, le réseau thématique SAMNET du
5ème PCRD (Safety Management and interoperability thematic NETwork for rail
systems) vise à contribuer à la mise en place des Directives européennes
concernant l’interopérabilité et la sécurité des systèmes ferroviaires européens.
C’est dans ce cadre que nous avons entrepris ce travail. L’objectif de ce document est d’établir un état de l’art des bases de données accidents/incidents
mises en place dans les différents modes de transport. Ce travail s’inscrit dans
l’objectif du développement d’une approche commune pour la constitution de
bases de données d’accidents/incidents ferroviaires. Nous avons donc abordé le
sujet en présentant, pour chaque mode de transport, comment la sécurité est
prise en compte, quel est l’état de la réglementation concernant les enquêtes
accidents/incidents et enfin nous avons présenté quelques exemples de bases
de données mises en œuvre.
Ce document est organisé en cinq chapitres :
• sécurité aérienne,
• sécurité maritime,
• sécurité routière,
• sécurité ferroviaire,
• harmonisation et structure des bases de données ferroviaires.
15
Sécurité aérienne
Chapitre 1
Sécurité
Malgré une augmentation du nombre d’avions de lignes (multiplié par cinq
depuis 1965) et avec 1,5 milliard de passagers transportés [7], l’avion reste l’un
des moyens de transports le plus sûr pour les passagers avec une stabilisation
du nombre de morts par an et du nombre d’accidents mortels. L’élaboration des
réglementations internationales est réalisée par l’International Civil Aviation
Organisation (ICAO). Les états membres de cette organisation ont l’obligation
d’appliquer les normes et les pratiques élaborées par l’ICAO. Cette organisation
a également mis en place un système de contrôle des états avec l’objectif de les
soumettre à des audits de sécurité réguliers et obligatoires ayant pour but de
faire le point sur les capacités des autorités étatiques de suivre leurs compagnies aériennes. La sécurité aérienne est régie par quelques organismes
étatiques comme la DGAC (Direction Générale de l’Aviation Civile) en France,
la CAA (Civil Aviation Authority) pour la Grande-Bretagne, la FAA (Federal
Aviation Administration) pour les Etats-Unis. Leur rôle est de faire en sorte que
les règles soient bien comprises et bien appliquées par tous les acteurs du
transport aérien.
La sécurité est mise en œuvre et contrôlée soit par l’Etat d’immatriculation
de l’avion soit par l’Etat d’enregistrement de la compagnie aérienne. En Europe,
des contrôles inopinés par l’Etat de l’aéroport d’accueil sont régulièrement
effectués : contrôles de l’état de l’appareil, la qualification des pilotes et l’état
de la documentation. Ces éléments alimentent une base de données européenne facilitant leur diffusion aux autres autorités aéronautiques. L’Etat
d’accueil demande à la compagnie aérienne de corriger les éventuelles
défaillances constatées, avec rapport à l’ICAO en cas de refus. L’ICAO exerce
une pression forte sur les états membres pour faire appliquer la réglementation
et les normes. Elle publie régulièrement des listes « noires » avec trois niveaux
de sécurité : niveau acceptable, niveau très moyen et niveau irrecevable.
Le 15 juillet 2002 marque une étape essentielle dans le processus de la
construction aéronautique européenne avec l’adoption par le Parlement
européen et le Conseil du règlement (CE) n˚ 1592/2002 [13] paru au Journal
officiel des Communautés Européennes L240 du 7 septembre 2002, qui crée
une Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA, EASA en anglais)
[12].
17
Cette Agence est dotée d’un pouvoir autonome, c’est à dire qu’elle peut se
substituer aux Etats membres, ou membres associés de l’Union Européenne,
pour ordonner le domaine du contrôle technique, contrôler l’application des
règlements, et signer avec les Etats étrangers, au nom des Etats membres, des
accords internationaux. Elle est aussi dotée d’un réel pouvoir de sanction.
L’ensemble de ces prérogatives font de cette Agence une entité originale au
sein de l’Union Européenne qui ne trouve pas son équivalent dans l’ensemble
des Agences européennes.
L’AESA a pour mission d’aider la Communauté à :
– établir et maintenir un niveau élevé et uniforme de sécurité de l’aviation
civile et de protection de l’environnement aérien,
– faciliter la rentabilisation des processus réglementaire et de certification,
– aider les Etats membres à remplir, sur une base commune, les obligations
que leur impose l’OACI,
– promouvoir, au niveau mondial, les vues qu’elle défend quant aux normes
de sécurité à appliquer dans l’aviation civile.
L’agence doit fédérer le savoir faire pour tout ce qui touche à la sécurité de
l’aviation civile, en vue d’aider les institutions européennes à élaborer la
législation et les mesures d’exécution relatives au contrôle de la sécurité des
produits aéronautiques, des organisations et des personnes associées à leur
maniement et de tout autre domaine connexe.
L’agence n’a en principe pas de pouvoir législatif, elle ne peut être qu’un
organe exécutif ou force de proposition. Elle est cependant chargée de développer les interprétations, des spécifications de navigabilités et des guides, elle est
aussi chargée de proposer des évolutions des exigences essentielles et de leurs
règles de mise en œuvre.
Le règlement n˚ 15/92/2002 [13] prévoit que ce nouveau dispositif européen
soit opérationnel à compter du 28 septembre 2003 avec une période de
transition de 42 mois autorisant une application progressive et souple du
dispositif européen. Cette période devrait permettre aux personnes et aux
organismes déjà engagés selon les règles nationales dans une activité couverte
par le règlement 1592 à s’aligner progressivement sur les nouvelles règles
européennes. Elle devrait également permettre à l’Agence de monter progressivement en puissance, en s’appuyant au départ sur certaines expertises
nationales (qui continueront à être mises à contribution non plus au titre de
l’Autorité nationale mais au titre de l’agence Européenne) et en devenant
progressivement autonome.
Au niveau des acteurs privés, il existe une collaboration étroite entre
constructeurs aéronautiques et exploitants. Les constructeurs participent notamment aux enquêtes accidents-incidents avec pour objectifs d’améliorer la sécurité, de garder une bonne image internationale et de maintenir leur chiffre
d’affaires.
18
Au fil des ans, un ensemble de dispositions a été adopté sous l’égide de
l’Organisation de l’Aviation Civile Internationale (ICAO) pour organiser l’enquête
sur les accidents et, depuis 1994, sur les incidents. En effet, en matière de
sécurité aéronautique, les aspects internationaux sont incontournables, il ne peut
pas y avoir de frontières. La coopération internationale est donc essentielle [11].
Ces dispositions se trouvent essentiellement dans l’article 26 de la Convention relative à l’aviation civile internationale [14] et dans l’Annexe 13 [15] de cette
Convention. L’organisation générale des enquêtes est codifiée, de même que les
règles de notification des événements, de présentation et de diffusion des
résultats.
En particulier, les Etats doivent ouvrir une enquête en cas d’accident ou
d’incident grave d’aviation civile sur leur territoire. Il est spécifié que « l'enquête
sur un accident ou un incident a pour seul objectif la prévention de futurs
accidents ou incidents » et que « cette activité ne vise nullement à la
détermination des fautes ou des responsabilités ». L’association étroite des
représentants des Etats d’immatriculation, d’exploitation, de conception et de
construction de l’aéronef est organisée : elle apporte à l’Etat qui mène l’enquête
les compétences et informations utiles, elle permet un bouclage en retour aussi
rapide et complet que possible au plan de la sécurité. L’Annexe 13 [15] précise
également que les informations à caractère personnel recueillies durant l’enquête
(enregistrement des conversations à bord ou dossiers médicaux par exemple) ne
doivent pas être utilisées à d’autres fins que la sécurité.
Les définitions de l’accident et de l’incident données dans cette Annexe 13 sont :
“Accident : An occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place between
the time any person boards the aircraft with the intention of flight until such time as all such
persons have disembarked, in which:
a) a person is fatally or seriously injured as a result of:
– being in the aircraft, or
– direct contact with any part of the aircraft, including parts which have become detached from
the aircraft, or
– direct exposure to jet blast,
except when the injuries are from natural causes, self inflicted or inflicted by other persons,
or when the injuries are to stowaways hiding outside the areas normally available to the
passengers and crew: or
b) the aircraft sustains damage or structural failure which:
– adversely affects the structural strength, performance or flight characteristics of the aircraft, and
– would normally require major repair or replacement of the affected component,
except for engine failure or damage. when the damage is limited to the engine, its cowlings
or accessories : or for damage limited to propellers, wing tips, antennas, tires, brakes,
fairings, small dents or puncture holes in the aircraft skin: or
c) the aircraft is missing or is completely inaccessible.”
“Incident : An occurrence, other than an accident, associated with the operations of an aircraft
which affects or could affect the safety of operations.”
19
L’article [7] nous apprend que la réglementation est fondée sur des objectifs
fondamentaux de sécurité. Elle établit des performances calculées à partir d’une
évaluation quantifiée des risques et d’une analyse coûts/avantages des nouvelles
exigences qui sont introduites dans la réglementation. La réglementation est
applicable à tous les avions exploités ou non en transport international.
La FAA a rédigé un document [16] sur les procédures et responsabilités pour
la notification, l’enquête et les compte-rendus d’accident et d’incident d’avion. Ce
document s’appuie sur la Convention relative à l’aviation civile internationale [14]
et l’Annexe 13 à cette Convention [15].
La Directive 94/56/CE du 21 novembre 1994 [17] établit les principes fondamentaux des enquêtes accidents-incidents de l’aviation civile à partir des règles
établies par l’ICAO. Elle fixe :
– l’obligation d’enquête sur les accidents et les incidents sérieux avec pour
seul objectif d’éviter leur répétition,
– la séparation claire entre l’enquête juridique et l’enquête technique avec le
renforcement du statut de cette dernière,
– un bureau d’enquête permanent et indépendant des autorités aéronautiques responsables de la navigabilité, du contrôle de la navigation aérienne,
etc. ainsi que de toute partie intéressée avec des ressources suffisantes,
– l’obligation de publier le rapport d’enquête avec les conclusions et les
recommandations de sécurité,
– le suivi de ces recommandations.
La directive organise également la coopération entre les organismes
d’enquête des Etats de l’Union. Par ailleurs, une coordination existe entre les
différents services d’enquête de 37 Etats membres dans le cadre de la Conférence Européenne de l’Aviation Civile (CEAC). Cette coordination porte sur les
méthodes et pratiques de l’enquête et sur l’échange d’informations.
20
La directive [17] définit l’accident et l’incident comme :
« Accident : un événement, lié à l’utilisation d’un aéronef, qui se produit entre le moment où une
personne monte à bord avec l’intention d’effectuer un vol et le moment où toutes les personnes
qui sont montées dans cette intention sont descendues, et au cours duquel :
1) une personne est mortellement ou grièvement blessée du fait qu’elle se trouve :
– dans l’aéronef
ou
– en contact direct avec une partie quelconque de l’aéronef, y compris les parties qui s’en sont
détachées
ou
– directement exposée au souffle des réacteurs, sauf s’il s’agit de lésions dues à des causes
naturelles, de blessures infligées à la personne par elle-même ou par d’autres ou de
blessures subies par un passager clandestin caché hors des zones auxquelles les
passagers et l’équipage ont normalement accès
ou
2) l’aéronef subit des dommages ou une rupture structurelle :
– qui altèrent ses caractéristiques de résistance structurelle, de performances ou de vol
et
– qui devraient normalement nécessiter une réparation importante ou le remplacement de
l’élément endommagé,
sauf s’il s’agit d’une panne de moteur ou d’avaries de moteur, lorsque les dommages sont
limités au moteur, à ses capotages ou à ses accessoires, ou encore de dommages limités aux
hélices, aux extrémités d’ailes, aux antennes, aux pneumatiques, aux freins, aux carénages,
ou à de petites entailles ou perforations du revêtement
ou
3) l’aéronef a disparu ou est totalement inaccessible » ;
« incident : un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation d’un aéronef, qui compromet ou
pourrait compromettre la sécurité de l’exploitation » ;
« incident grave : un incident dont les circonstances indiquent qu’un accident a failli se produire ».
L’annexe de la directive contient une liste d’exemples d’incidents graves.
Le transport aérien est reconnu comme étant le plus sûr (en référence au
nombre de passagers transportés au kilomètre). Néanmoins il a été constaté
durant les dix dernières années une moyenne annuelle de 50 accidents mortels
pour le trafic aérien commercial effectué par des transporteurs aériens de l’Union
Européenne. Si rien n’est fait pour améliorer ce chiffre stable d’accidents,
l’augmentation attendue du trafic aérien conduira à une augmentation du nombre
absolu d’accidents mortels par année. Pour cette raison, la Commission Européenne (DG-TREN) a élaboré la Directive 2003/42/CE du 13 juin 2003 [18] sur les
comptes rendus d’événements dans le domaine de l’aviation civile visant à
collecter et disséminer les informations sur les accidents et incidents aériens, à
une échelle très large, pour tirer des enseignements de ces événements et aller
vers un système plus sûr. Le seul objectif est d’éviter les accidents et les incidents
et non d’attribuer des blâmes ou des responsabilités. Cette directive impose :
– les comptes rendus obligatoires d’événements,
– la création de systèmes permettant de collecter, d’évaluer, de traiter et de
stocker les événements, chaque autorité compétente stockant les comptes
rendus dans leurs bases de données respectives,
– l’échange des informations entre les systèmes des différents Etats Membres et avec la Commission,
– l’utilisation d’un réseau de bases de données compatibles.
21
Toute entité, chargée de réglementer la sécurité de l’aviation civile ou
d’enquêter sur les accidents et les incidents de l’aviation civile au sein de la
Communauté, a accès aux informations sur les événements qui sont collectées
et échangées afin qu’elle puisse tirer des événements signalés des enseignements en matière de sécurité.
La directive prévoit également, outre le système de comptes rendus obligatoires, que les Etats membres peuvent désigner un ou plusieurs organes ou entités
appelés à mettre en place un système de comptes rendus volontaires pour
collecter et analyser les informations sur les faiblesses observées dans l’aviation
qui ne doivent pas être communiquées dans le cadre du système de comptes
rendus obligatoires, mais qui sont perçues comme un danger réel ou potentiel.
Pour les comptes rendus obligatoires comme pour les comptes rendus
volontaires, tous les détails personnels concernant la personne qui déclare et les
aspects techniques qui pourraient permettre d’identifier la personne ou des tiers
à partir des informations sont supprimés.
3. Au niveau français
Les dispositions applicables à la conduite des enquêtes sur les accidents
et les incidents d’aéronefs sont, pour l’essentiel, la traduction en droit interne
des normes et pratiques internationales recommandées. Les quelques différences qui existent n’ont qu’une faible portée pratique pour les partenaires
étrangers.
Les principaux textes applicables figurent au Livre VII du Code de l’Aviation
Civile, agréés par la La Loi n˚ 99-243 du 29 mars 1999 relative aux enquêtes
techniques sur les accidents et incidents dans l’aviation civilel [19]. Cette loi
confirme l’objectif de sécurité et l’indépendance de l’enquête de sécurité, dite
enquête technique, précise et confirme les pouvoirs des enquêteurs et complète
les dispositions applicables, en particulier en termes de communication et de
diffusion de l’information. Cette loi reprend les définitions de l’accident et de
l’incident données dans la directive n˚ 94/56/CE du Conseil du 21 novembre
1994 [17] . Les objectifs de cette loi concernant les enquêtes techniques sur les
accidents et incidents ont été étendus aux autres modes de transports dans la
Loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002 relative à la sécurité des infrastructures et
systèmes de transport, aux enquêtes techniques après événement de mer,
accident ou incident de transport terrestre ou aérien et au stockage souterrain de
gaz naturel, d’hydrocarbures et de produits chimiques (loi SIST) [21].
Le BEA est l’organisme officiel français chargé des enquêtes techniques sur
les accidents et incidents d’Aviation Civile.
En France, tout commandant de bord doit signaler immédiatement chaque
incident susceptible de compromettre la sécurité. D’autre part, les compagnies
aériennes, les constructeurs et les organismes de maintenance ont également
l’obligation de rendre compte des incidents à la Direction Générale de l’Aviation
Civile (DGAC).
22
Accident
Niveau
international
[14, 15]
An occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place
between the time any person boards the aircraft with the intention of flight until
such time as all such persons have disembarked, in which:
a) a person is fatally or seriously injured as a result of
– being in the aircraft, or
– direct contact with any part of the aircraft, including parts which have
become detached from the aircraft, or
– direct exposure to jet blast,
except when the injuries are from natural causes, self inflicted or inflicted
by other persons, or when the injuries are to stowaways hiding outside the
areas normally available to the passengers and crew: or
b) the aircraft sustains damage or structural failure which:
– adversely affects the structural strength, performance or flight characteristics of the aircraft, and
– would normally require major repair or replacement of the affected
component,
except for engine failure or damage. when the damage is limited to the
engine, its cowlings or accessories: or for damage limited to propellers,
wing tips, antennas, tires, brakes, fairings, small dents or puncture holes
in the aircraft skin: or
c) the aircraft is missing or is completely inaccessible.”
Niveau
européen [17]
« Accident: un événement, lié à l’utilisation d’un aéronef, qui se produit entre
le moment où une personne monte à bord avec l’intention d’effectuer un vol
et le moment où toutes les personnes qui sont montées dans cette intention
sont descendues, et au cours duquel :
1) une personne est mortellement ou grièvement blessée du fait qu’elle se
trouve :
– dans l’aéronef
ou
– en contact direct avec une partie quelconque de l’aéronef, y compris les
parties qui s’en sont détachées
ou
– directement exposée au souffle des réacteurs, sauf s’il s’agit de lésions
dues à des causes naturelles, de blessures infligées à la personne par
elle-même ou par d’autres ou de blessures subies par un passager
clandestin caché hors des zones auxquelles les passagers et l’équipage
ont normalement accès
ou
2) l’aéronef subit des dommages ou une rupture structurelle :
qui altèrent ses caractéristiques de résistance structurelle, de performances ou de vol
et
– qui devraient normalement nécessiter une réparation importante ou le
remplacement de l’élément endommagé,
sauf s’il s’agit d’une panne de moteur ou d’avaries de moteur, lorsque les
dommages sont limités au moteur, à ses capotages ou à ses accessoires,
ou encore de dommages limités aux hélices, aux extrémités d’ailes, aux
antennes, aux pneumatiques, aux freins, aux carénages, ou à de petites
entailles ou perforations du revêtement
ou
3) l’aéronef a disparu ou est totalement inaccessible » ;
Niveau national
(français)
Idem qu’au niveau européen.
23
Incident
Niveau
international
[14, 15]
“incident: An occurrence, other than an accident, associated with the
operations of an aircraft which affects or could affect the safety of operations.”
Niveau
européen [17]
« incident : un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation d’un
aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de
l’exploitation » ;
« incident grave : un incident dont les circonstances indiquent qu’un accident a failli se produire ».
Niveau national
(France)
Idem qu’au niveau européen.
Les définitions de l’accident et de l’incident des niveaux européen et français
sont identiques à celles données dans la Convention relative à l’aviation civile
internationale [14] et dans l’Annexe 13 [15] de cette Convention.
Bases de données
1. Base de données de la FAA
La FAA (Federal Aviation Agency – USA) [4] encourage l’échange d’informations relatives à la sécurité afin d’améliorer continuellement la sécurité aérienne.
Afin de favoriser cet objectif, la FAA a mis en place le National Aviation Safety
Data Analysis Center (NASDAC). Le système NASDAC permet aux utilisateurs,
par l’intermédiaire d’un site Internet, de poser des questions intégrées au travers
de bases de données multiples, et d’obtenir des éléments pertinents selon des
formats adéquats. L’objectif du site du système NASDAC est de fournir au public
un accès à plusieurs des sources de données et d’informations relatives à la
sécurité aéronautique que le Gouvernement Fédéral utilise à des fins diverses
(Figure 1). Certaines de ces sources sont des bases de données accidents/
incidents que nous décrivons ci-dessous. Par ailleurs, il existe d’autres bases de
données :
– la base de données Air Registry (AR) qui recense et suit les avions civils
des USA,
– la base de données « Bureau of Transportation Statistics » contient des
informations sur l’importance et la capacité du trafic aérien.
Le site est actuellement en cours d’évolution.
24
Figure 1 : Echange d’informations au sein du système NASDAC de la FAA
1.1 Base de données AIDS (Accident/Incident Data System)
La FAA a développé une base de données AIDS (Accident/Incident Data
System) contenant les accidents/incidents de toutes les catégories d’avions civils
survenus depuis 1978. AIDS ne contient que les incidents puisque le NASDAC
utilise la base de données du National Transportation Safety Board (NTSB)
comme source principale d’information sur les accidents aériens. La base de
données est mise à jour mensuellement. La base de données peut être utilisée
pour :
– passer en revue les informations concernant les incidents aéronautiques de
la FAA,
– dénombrer les appareils impliqués dans des incidents aéronautiques de la
FAA,
– sélectionner des rapports d’incidents sur la base de phrases, de mots, ou
de critères (date, modèle d’avion, aéroport, type d’opération,...) ou encore
sur la base d’une combinaison des deux.
1.2. Base de données accident/incident aérien du NTSB
Le National Transportation Safety Board (NTSB) est un organisme fédéral
indépendant chargé par le Congrès des Etats-Unis d’enquêter sur tous les
accidents d’avions civils aux USA (loi publique 93-633) et sur tous les accidents
significatifs des autres modes de transport (ferroviaire, routier, maritime, et
25
pipeline), conduit des études de sécurité, émet des recommandations de
sécurité pour éviter de futurs accidents. Le NTSB a mis en place une base de
données accident [8] qui est utilisée pour enregistrer les informations obtenues
pendant les enquêtes et les analyses approfondies des accidents et incidents
aéronautiques. Cette base de données est le dépôt officiel des données
accidents aériens et des facteurs causaux. Elle contient plus de 135 000
accidents et incidents. Elle est la base des rapports statistiques périodiques et
est utilisée comme ressource pour identifier les problèmes de sécurité. Elle
contient des données concernant l’avion, les opérations, le personnel, les
conditions environnementales, les conséquences, la cause probable et les
facteurs ayant contribués aux accidents d’avions civils aux USA, sur ses
territoires et dans ses eaux territoriales. Les données sont recueillies à l’aide de
deux formulaires : le formulaire NTSB 6120.19A (Rapport préliminaire) et le
formulaire NTSB 6120.4 (Rapport factuel).
Le rapport préliminaire doit être complété dans les cinq jours qui suivent
l’accident, il contient uniquement quelques éléments de données tels que la date,
le lieu, l’opérateur aérien, le type d’avion,...
Le rapport factuel contenant des éléments complémentaires sur l’événement
dans les mois qui suivent. Un rapport final incluant un état des causes probables
de l’accident, est complété après la fin de l’enquête, celle-ci pouvant prendre
parfois plus d’une année.
La base de données accident/incident aérien du NTSB contient les rapports
d’événements survenus depuis 1983. Depuis 1993, le NTSB fournit dans les
rapports factuels et finaux une narration complète de l’accident. La base de
données contient plusieurs champs de données. Certains sont codés, choisis
parmi une liste prédéterminée. D’autres champs importants contiennent des
données non codées, non standardisées, ce qui rend leur utilisation difficile. Un
champ permet une courte narration de l’accident et un autre champ dans lequel
la « séquence d’événements » est codée utilisant des codes spécifiques pour
décrire les composants de l’avion, facteurs environnementaux, conditions et
actions humaines,... Ces codes sont issus du National Transportation Safety
Board (NTSB) Coding Manual qui est le document source pour les codes à
utiliser pour le stockage et la récupération des informations concernant les
accidents aéronautiques.
La base de données du NTSB peut être utilisée pour :
• passer en revue les informations sur les accidents/incidents aéronautiques,
• dénombrer les avions impliqués dans les accidents/incidents aéronautiques,
• prendre connaissance des causes probables identifiées par le NTSB
lorsqu’elles sont disponibles,
• sélectionner les rapports d’accidents/incidents aéronautiques sur la base
de phrases, de mots, ou de critères (date, modèle d’avion, aéroport, type
d’opération,...) ou encore sur la base d’une combinaison des deux.
26
1.3. Base de données « Aviation Safety Reporting System » (ASRS)
La base de données « Aviation Safety Reporting System » (ASRS) est un
système de comptes rendus d’incidents volontaires, confidentiels et anonymes,
créé par la FAA et administré par la NASA. Il reçoit, analyse et rapporte sur les
événements non sécuritaires et les situations à risque qui sont volontairement
soumises par les pilotes, les contrôleurs aériens, les mécaniciens, les personnels
au sol... qui sont impliqués, ou qui ont observé un incident ou une situation dans
laquelle ils pensent que la sécurité aérienne a été compromise. Il contient des
comptes rendus d’incidents depuis 1988.
Les informations sont anonymes : le système protège l’identité du
« rapporteur » et de toutes autres acteurs impliqués dans l’événement, et
toutes les informations permettant d’identifier les appareils (type, constructeur,...). Le rapport, basé sur un formulaire de la NASA, doit être fait dans les
dix jours qui suivent l’incident. Il contient la narration de l’incident par le
« rapporteur » qui est une source riche d’informations pour comprendre la
nature du risque et les facteurs humains. Aucune enquête n’est réalisée et
l’exactitude des informations rapportées n’est pas vérifiée. L’expérience du
« rapporteur », les conditions de visibilité, la durée de l’événement, le traumatisme subit par le « rapporteur »,... peuvent influencer l’exactitude des données.
Les informations collectées sont utilisées pour identifier les risques, les
précurseurs d’accident et les divergences de sécurité dans le système aérien
national. Elles sont également utilisées pour formuler des politiques et renforcer
la création d’une recherche sur les facteurs humains dans le domaine de
l’aviation civile.
1.4. Base de données « Near Midair Collision System » (NMACS)
Un NMACS est un incident en relation avec l’opération d’un avion au cours de
laquelle une possibilité de collision arrive suite à la proximité de moins de 500
pieds avec un autre avion.
1.5. Base de données « World Aircraft Accident Summary » (WAAS)
La base de données « World Aircraft Accident Summary » (WAAS) a été mise
en place suite à un accord entre la FAA et Airclaims Ltd (UK). Elle est accessible
au public via Internet. La base WAAS, développée par Airclaims Ltd au nom de
la Civil Aviation Authority (CAA) britannique, fournit de brefs détails sur tous les
accidents majeurs connus depuis 10 ans concernant les jets, les avions
turboprop et les hélicoptères. Les détails concernant ces accidents proviennent
de plusieurs sources différentes officielles ou non officielles, incluant les comptes
rendus de presse. Ils peuvent donc être incomplets ou incorrects. La partie
narrative du rapport est généralement plus longue et plus spécifique quand il
s’agit d’un rapport d’enquête officiel disponible pour le public. La définition d’un
accident utilisée dans la base WAAS suit généralement celle de l’Annexe 13 de
la convention de Chicago [15].
27
2. Base de données IRAD
La base de données IRAD (International Ramp Accident Database) établie en
Grande-Bretagne [3] a pour but d’identifier le rôle joué par les facteurs humains
dans les accidents et d’établir les paramètres pour l’analyse de normes pour les
taux d’accidents. Douze organisations internationales ont fourni des rapports
concernant 921 accidents pour l’année 1993. Les rapports d’accident ne sont pas
basés sur des enquêtes approfondies et ne sont pas établis par des enquêteurs
professionnels. Les informations concernent les circonstances immédiates de
l’accident, une brève description de ce qui est arrivé et l’attribution de facteurs
contribuant à l’événement immédiat qui a conduit à l’accident. Ces facteurs sont
au nombre de 37 répartis en 5 groupes :
• règlements ou procédures non suivis,
• équipement utilisé ou défectueux,
• facteurs organisationnels,
• comportement,
• circonstances physiques.
L’analyse des résultats est résumée selon trois items :
• catégorisation des accidents et calcul de taux,
• analyse des types généraux d’implication selon chaque catégorie,
• séquences opérationnelles en termes de fréquence et coût d’accidents.
3. Base de données ECCAIRS
En 1989, une étude a été menée pour la Commission Européenne sur les
enquêtes accidents et les systèmes de rapports d’incident. Une des conclusions
de cette étude a suggéré de rassembler les connaissances apportées par la
collecte des rapports d’incidents existants chez les autorités aériennes de
plusieurs pays membres. Les systèmes existants n’étant pas compatibles, l’étude
a recommandé la mise en place d’un centre de coordination européen pour les
systèmes de rapports d’incident obligatoires. En 1995, à la demande de la DG VII
(Transport), le JRC (Joint Research Center) a commencé une étude de faisabilité.
L’objectif principal est d’implémenter un système automatique de rapports
d’incident capable de collecter les informations provenant de sources existantes
diverses et incompatibles.
Un deuxième objectif est de proposer une solution aux états membres qui
n’avaient pas de système automatique.
Ce projet a été appelé ECCAIRS [10] (European Co-ordination Centre for
Aviation Incident Reporting Systems). En 1995 la faisabilité a été démontrée en
intégrant dans le système expérimental plus de 40 000 évènements provenant
de Scandinavie, de Grande-Bretagne et d’Allemagne. Aujourd’hui le logiciel
ECCAIRS peut être utilisé comme un système de comptes rendus d’événe-
28
ments. Le rôle du bureau central du réseau ECCAIRS est de collecter, intégrer
et disséminer les informations concernant les événements provenant des
bureaux « satellites ». Le bureau central implémente une base de données qui
contient les données intégrées. Les autorités peuvent accéder à la base de
données intégrée de tous les événements de l’Union Européenne. Depuis 1999
le réseau est en construction, l’objectif était d’atteindre cinq états membres
participants à la fin de l’année 1999, 10 états membres à la fin 2000 et
l’ensemble des quinze états membres à la fin 2002. Les partenaires de ce projet
sont les Administrations de l’Aviation Civile des différents pays membres de l’EU,
la DG TREN, l’Eurocontrol Experimental Centre (ECC), l’International Civil
Aviation Organisation (ICAO), le Joint Aviation Authorities (JAA) et le Joint
Research Centre (JRC) (Figure 2).
Figure 2 : Les différentes organisations du projet ECCAIRS
La base de données ECCAIRS est basée sur le formulaire ADREP défini par
l’ICAO. Ce formulaire consiste en 300 champs de données (appelés attributs
dans ECCAIRS). Presque tous ces champs contiennent des valeurs qui sont
prises dans une liste prédéfinie, ce qui rend facile l’entrée des données, améliore
l’uniformité des données et permet une représentation plus flexible des données.
Afin de faciliter les échanges d’informations de façon électronique et sécurisée,
un format de fichier spécifique a été défini, l’ECCAIRS Data Format (EDF). Un
événement est codé de façon indépendante de la langue. Deux produits
ECCAIRS ont été développés : un système au sein des bureaux « satellites »
pour collecter, échanger et analyser des événements, une application Internet
(accès réservé et sécurisé) au bureau central du réseau ECCAIRS pour accéder
à l’ensemble des informations et aider les utilisateurs des bureaux « satellites ».
29
Rien n’apparaît sur le site Internet du projet ECCAIRS quant à l’utilisation des
données contenues dans la base de données.
Le tableau 1 contient les références des différentes organisations qui actuellement utilisent, testent ou évaluent le logiciel ECCAIRS.
Tableau 1 : Différentes organisations qui actuellement utilisent,
testent ou évaluent le logiciel ECCAIRS
EU CAA (Civil Aviation Administration)
Opérationnel/En évaluation
Autriche
Belgique
Danemark
Finlande
En évaluation
France
Opérationnel
Allemagne
En évaluation
Grèce
Irlande
Opérationnel
Italie
Opérationnel
Luxembourg
En évaluation
Pays-Bas
Operating
Portugal
Espagne
Suède
En évaluation
UK
En evaluation
EU AIB (Aircraft Investigation Branch)
Autriche
Opérationnel
Belgique
Danemark
Finlande
France
En évaluation
Allemagne
En évaluation
Grèce
Irlande
Italie
Luxembourg
Pays-Bas
Portugal
30
Tableau 1 : Différentes organisations qui actuellement utilisent,
testent ou évaluent le logiciel ECCAIRS
Espagne
Suède
UK
Non EU Auth./AIB
AIB Islande
En évaluation
AIB Suisse
En évaluation
CAA Islande
En évaluation
CAA Norvège
Opérationnel
CAA Afrique du Sud
Opérationnel
CAA Canada
En évaluation
CAA Suisse
En évaluation
CAA Costa Rica
En évaluation
Autres
DFS Allemagne
En évaluation
EUROCONTROL-EEC
En évaluation
JRC
Opérationnel
NLR
En évaluation
ICAO
En évaluation
31
Sécurité maritime
Chapitre 2
Sécurité maritime
Sécurité
Le transport maritime est une activité internationale. Il est donc plus efficace
que les mesures visant à renforcer la sécurité des opérations maritimes soient
mises en œuvre à l’échelle mondiale plutôt que par chaque pays séparément et
unilatéralement. En 1948, une conférence convoquée par l’Organisation des
Nations Unies adopta la Convention portant création de l’Organisation Maritime
Internationale (OMI) : le tout premier organisme international chargé d’élaborer
des dispositions relatives à la sécurité en mer.
La sécurité maritime (sécurité des personnes et prévention de la pollution)
comporte plusieurs aspects indissociables :
1.la sécurité du navire (comprenant le navire, son équipage et le cas échéant
ses passagers),
2.la sécurité de la navigation,
3.la facilitation du trafic maritime.
Les textes sont pour l’essentiel :
• au plan international :
– les conventions internationales de l’Organisation Maritime Internationale
(O.M.I.) et de l’Organisation Internationale du Travail (O.I.T.) :
- la Convention internationale de 1974 sur la sauvegarde de la vie
humaine en mer, ou Convention SOLAS,
- la Convention internationale de 1973 pour la prévention de la pollution
par les navires, ou Convention MARPOL,
- la Convention internationale de 1966 sur les lignes de charge, ou
Convention LL 66,
- la Convention internationale de 1972 pour prévenir les abordages en
mer, ou Convention COLREG,
- et la Convention n˚ 92 de l’Organisation Internationale du Travail sur le
logement de l’équipage 1 ;
– le Mémorandum de Paris de 1982 sur le contrôle des navires étrangers
par l’Etat du port,
33
– le Code International de Gestion de la Sécurité (Code ISM) a pour objet
de mettre en place, au sein des compagnies maritimes, un système de
gestion pour la sécurité de l’exploitation des navires et la prévention de la
pollution.
Issu de l’Organisation Maritime Internationale (O.M.I.) et inspiré des
normes de management de la qualité, ce code constitue le chapitre IX de
la convention internationale sur la sauvegarde de la vie humaine en mer
(SOLAS).
Le respect, au niveau mondial, des exigences de cette norme conditionnera le niveau de la sécurité maritime des prochaines années ; dans un
contexte où de nombreux navires sont exploités par des personnes
morales qui n’assument pas ou pas complètement leurs responsabilités
en matière d’armement, d’entretien et d’exploitation des navires, la
procédure ISM va contraindre ces mauvais armateurs à plus de rigueur.
Les premières échéances arrêtées par l’OMI étaient fixées, au 1er juillet
1996 pour les navires rouliers à passagers et au 1er juillet 1998 pour les
navires à passagers, les navires rapides, les navires citernes et les
vraquiers,
– les directives et règlements communautaires : Depuis le traité de Maastricht, par lequel l’Union Européenne a désormais une compétence en
matière de sécurité maritime, de nombreux règlements et directives
européens ont été adoptés. Ces règlements et directives renforcent et
complètent la réglementation internationale en matière de sécurité des
navires et de prévention de la pollution et cherchent aussi à harmoniser
les niveaux de sécurité des navires des Etats membres de l’Union qui
n’effectuent qu’une navigation nationale.
– les règles internationales de balisage de l’Association Internationale de la
Signalisation Maritime (A.I.S.M.),
• au plan national :
– la loi du 5 juillet 1983 sur la sauvegarde de la vie humaine en mer,
l’habitabilité à bord des navires et la prévention de la pollution, et ses
textes d’application,
– le décret du 30 août 1984 relatif à la sauvegarde de la vie humaine en
mer, à l’habitabilité à bord des navires et à la prévention de la pollution.
La réglementation nationale est inspirée par la réglementation internationale
et, désormais, par la réglementation communautaire. En outre, son évolution est
différente selon qu’elle concerne les navires effectuant une navigation internationale ou les navires effectuant une navigation nationale.
La sous-direction de la Sécurité Maritime (SM) :
• élabore les réglementations relatives à la sécurité des navires de commerce
et de pêche, au transport par mer des matières dangereuses et à la
prévention de la pollution des mers par les navires, et veille à leur
application,
34
Sécurité maritime
• détermine les orientations générales et la réglementation en matière de
signalisation maritime, de dispositifs d’aide à la navigation et de communication maritime de sécurité. Elle établit les plans et programmes d’équipement et d’entretien des installations correspondantes et en suit l’exécution.
Elle définit les conditions d’exploitation de ces installations. Elle assure la
liaison avec les préfets maritimes,
• participe aux activités des comités techniques de l’O.M.I. et des autres
instances de coopération internationale dans ces domaines.
La sécurité maritime sur un plan statistique est en nette amélioration [7].
Cependant, les statistiques du monde maritime proviennent essentiellement des
assureurs et ne comptent pas tous les types de navires. Il semble que les
accidents les plus nombreux et les plus meurtriers se produisent sur des navires
de petits tonnages, notamment les navires de pêche. Il faut également noter
l’émergence d’une sécurité à deux vitesses, les plus graves catastrophes du
monde maritime ont eu lieu depuis 1948 dans les mers des pays en développement.
L’élaboration des réglementations internationales est réalisée par l’Organisation Maritime Internationale (OMI). Le fait que les Etats appartiennent à l’OMI ne
les oblige pas à ratifier, signer des conventions ou adopter les résolutions. Il
existe une quarantaine de conventions internationales qui touchent à la sécurité
et à la protection de l’environnement marin et près de six cents résolutions,
recommandations, guides et directives diverses. Le système de sécurité maritime
a favorisé l’émergence d’une réglementation hétérogène, lacunaire, disparate
dans son application. Le contrôle des Etats est au stade embryonnaire, même si
émerge un contrôle international.
L’environnement réglementaire maritime est fragmenté entre les réglementations publiques adoptées par les Etats sous l’égide des organisations internationales et les normes privées issues des sociétés de classification qui constituent
aujourd’hui une contribution importante à la sécurité maritime. Ces normes
privées concernent plutôt la solidité et la fiabilité du navire et de ses équipements
alors que les règles publiques s’attachent plutôt à la sauvegarde de la vie
humaine en mer et à la protection de l’environnement marin. Il est difficile de
définir ce qui est du ressort de l’Etat et ce qui est du ressort de la société de
classification.
Contrairement au domaine aérien, l’implication des acteurs privés du maritime
(chantiers navals et sociétés de classification) dans les enquêtes accidents
incidents n’est pas systématique.
1. La Sécurité des navires
En France, l’amélioration de la sécurité des navires est au cœur de l’activité
du ministère de l’Equipement, des Transports et du Logement. La sauvegarde
de la vie en mer et la préservation du milieu marin en dépendent très
directement.
35
Cette activité se traduit par une participation active à l’évolution de la
réglementation applicable en la matière et la conduite d’enquêtes à la suite
d’accidents constituent deux axes majeurs d’effort.
Ces derniers seraient vains sans la conduite d’actions de contrôle préventif
menées à l’origine uniquement auprès des navires français (contrôle par l’Etat du
Pavillon) et étendues aux navires étrangers au titre du Mémorandum de Paris
signé en 1982 (contrôle par l’Etat du port), grâce au développement de la base
de données EQUASIS.
Tous les Etats ne respectent pas leurs engagements internationaux en ce qui
concerne la surveillance de la sécurité des navires battant leur pavillon. Il s’ensuit
une prolifération de navires sous-normes.
La lutte contre les navires sous-normes est une action de longue haleine.
Dans ce combat, la naissance du Mémorandum de Paris a représenté incontestablement une étape décisive [20].
A l’initiative de la France, et signé en 1982, cet accord international établit un
contrôle coordonné des navires étrangers. 19 pays font au 01/01/2004 partie de
ce Mémorandum (les 13 de l’Union Européenne qui ont un littoral, la Croatie, la
Norvège, la Pologne, la Fédération de Russie, le Canada et l’Islande).
En 1995, une directive européenne adoptée le 19 juin 1996 sous présidence
française, a renforcé le dispositif du Mémorandum de Paris en :
• le rendant obligatoire pour les Etats membres,
• renforçant certains contrôles,
• faisant obligation aux Etats membres de publier les résultats des contrôles,
• prévoyant l’interdiction d’accès aux ports européens à certains navires
identifiés.
Suite au naufrage de l’ERIKA, cette directive est aujourd’hui en cours de refonte,
dans le but de renforcer le contrôle des navires à risques, en rendant systématiques
les inspections renforcées de ces navires et en introduisant, notamment pour les
pétroliers, des contrôles de la structure par la visite des ballasts.
2. La sécurité de la navigation
Sont regroupées sous la dénomination de « sécurité de la navigation
maritime » les missions consistant à assurer, du point de vue des occupants de
la passerelle d’un navire, la sécurité (action préventive) et à participer aux
opérations de sauvetage et de lutte contre la pollution maritime (action curative).
En France, ces missions sont assurées par deux services : la signalisation
maritime (phares et balises) et les Centres Opérationnels de Surveillance et de
Sauvetage (C.R.O.S.S.) [20].
L’extrême gravité des conséquences que peut avoir un accident maritime
donnent une importance particulière à ces missions. Cette importance justifie que
la Communauté Européenne ait renforcé son action dans ce domaine et qu’elle
36
Sécurité maritime
envisage d’inciter les Etats membres à développer et à coordonner leurs actions
visant à l’amélioration de la sécurité de la navigation.
A ce titre, la Communauté Européenne participe au financement du projet de
suivi de la navigation maritime (TRAFIC 2000) et en particulier des marchandises
dangereuses.
Ce projet est élaboré et mis en place par le bureau des CROSS du ministère
de l’Equipement, des Transports et du Logement.
3. Agence Européenne de la sécurité maritime
Le règlement (CE) n˚ 1406/2002 (Journal Officiel L 208 du 5 août 2002) du
Parlement européen et du Conseil fournissant la base légale pour la création de
l’Agence européenne de la sécurité maritime a été adopté par ces deux
institutions le 27 juin 2002 [55].
La nouvelle agence, créée au lendemain du désastre de l’Erika, contribue à
renforcer le système global de sécurité maritime dans les eaux communautaires,
de manière à réduire les risques d’accident maritime, de pollution par les navires
et de décès en mer.
D’une manière générale, l’AESM a pour tâche de fournir à la Commission des
avis scientifiques et techniques en matière de sécurité maritime et de prévention
de la pollution par les navires, afin de l’aider dans ce processus continu qui
consiste à mettre à jour et à développer la législation, à contrôler sa mise en
œuvre et à évaluer l’efficacité des mesures en vigueur. Pour s’assurer du bon
fonctionnement du système communautaire de sécurité maritime et de prévention de la pollution par les navires, des représentants de l’agence effectuent des
inspections dans les Etats membres.
Parmi ses autres tâches spécifiques, l’AESM contribue au renforcement du
régime de contrôle par l’Etat du port, au contrôle des sociétés de classification
reconnues au niveau européen, à l’élaboration d’une méthode d’enquête commune sur les accidents maritimes et à la mise en place d’un système européen
d’information sur le trafic maritime.
Par ailleurs, l’agence travaille en étroite collaboration avec les Etats membres.
En fait, elle répond à toutes questions relative à l’application concrète des textes
législatifs communautaires, comme la directive sur le suivi du trafic maritime, et
organise des activités de formation ad hoc sur le régime du contrôle par l’Etat du
port et celui de l’Etat du pavillon. De cette façon, elle favorise la coopération entre
les Etats membres ainsi que la diffusion des meilleures pratiques dans la
Communauté. Elle joue également un rôle positif dans le processus d’élargissement de l’Union européenne, en aidant les pays candidats à mettre en œuvre la
législation communautaire relative à la sécurité maritime et à la prévention de la
pollution par les navires.
L’AESM aide enfin la Commission et les Etats membres à évaluer l’efficacité
de cette législation en leur fournissant des informations et des données objectives, fiables et comparables sur la sécurité maritime et la pollution par les navires.
37
La réglementation de la sécurité maritime recouvre la sécurité des navires et
la sécurité de la navigation. Elle traite les questions de la sauvegarde de la vie
en mer et de la protection du milieu marin.
Les sources de cette réglementation sont éminemment internationales depuis
la création de l’Organisation Maritime Internationale (OMI) en 1948 et le
développement plus récent de la concertation au sein de l’Union européenne.
Les actions volontaristes menées par la France à la suite du naufrage de
l’Erika ont parfaitement intégré la nécessité ressentie, aujourd’hui plus que
jamais, par les différents acteurs du monde maritime international, de travailler de
manière conjointe et concertée à l’évolution de cette réglementation.
Dans le domaine maritime, il existe une distinction très nette entre transport
international et national [7]. De nombreuses réglementations, notamment les
résolutions de l’OMI qui ne sont pas obligatoires laissent une large part
d’initiatives aux Etats. Il faut également remarquer la lenteur d’adoption des
règles. La réglementation du maritime est basée sur une philosophie déterministe
qui dit que « tout événement a une cause et que les mêmes causes produisent
les mêmes effets ». La réglementation est basée essentiellement sur les
dysfonctionnements du système que sont les incidents et les accidents. La
démarche est donc « réactive » par rapport à un incident. De chaque nouvel
accident, vont naître de nouvelles normes. Progressivement le monde maritime
s’ouvre à de nouvelles approches, notamment l’évaluation formelle de la sécurité
de manière à être proactif en matière de sécurité et à prendre en considération
des facteurs de risques avant la survenance de l’événement. Cette évaluation
formelle de la sécurité se heurte à deux obstacles :
• une faible standardisation des processus de conception, de fabrication et
d’exploitation des navires,
• l’absence de bases de données sur les incidents et les accidents.
L’Organisation maritime internationale (OMI), de son côté, au terme d’une
réflexion de plusieurs années et après plusieurs expériences limitées, a fait
adopter, le 27 novembre 1997, la résolution A.849(20) portant Code pour la
conduite des enquêtes après événements de mer [24] à laquelle la France, qui
en avait été l’un des promoteurs, s’est conformée. Ce Code précise que,
conformément aux conventions de l’OMI, l’Etat du pavillon a le devoir de mener
une enquête après tout événement survenant à l’un de ses navires quand il juge
qu’une telle enquête peut aider à déterminer tous changements dans la
réglementation en cours ou si un tel événement a produit un effet nuisible majeur
sur l’environnement.
L’objectif de ce code est de promouvoir une approche commune sur les
enquêtes de sécurité concernant les accidents et incidents maritimes, et égale-
38
Sécurité maritime
ment promouvoir la coopération entre Etats en identifiant les facteurs conduisant
aux événements en mer. Le résultat de cette approche et co-opération communes sera d’améliorer la sécurité des passagers et des marins ainsi que la
protection de l’environnement. Le Code reconnaît le besoin de respect mutuel
des règles et des pratiques nationales et met plus particulièrement l’accent sur la
coopération internationale.
L’objectif des enquêtes sur les événements de mer est de prévenir les
futurs événements similaires. Les enquêtes identifient les circonstances des
événements et établissent les causes et les facteurs déterminants qui ont
contribué à l’événement, en rassemblant et analysant les informations et en
tirant des conclusions. De manière idéale, ce n’est pas le but des enquêtes de
déterminer les responsabilités. Néanmoins les autorités responsables des
enquêtes ne doivent pas s’abstenir de rendre compte des causes parce que
les fautes ou les responsabilités peuvent être déterminées à partir des
conclusions.
Le code précise un certain nombre de définitions :
Marine casualty means an event that has resulted in any of the following:
– the death of, or serious injury to, a person that is caused by, or in connection with, the operations
of a ship; or
– the loss of a person from a ship that is caused by, or in connection with, the operations of a ship;
or
– the loss, presumed loss or abandonment of a ship; or
– material damage to a ship; or
– the stranding or disabling of a ship, or the involvement of a ship in a collision; or
– material damage being caused by, or in connection with, the operation of a ship; or
– damage to the environment brought about by the damage of a ship or ships being caused by,
or in connection with, the operations of a ship or ships.
Very serious casualty means a casualty to a ship which involves the total loss of the ship, loss
of life or severe pollution.
Serious casualty means a casualty which does not qualify as a very serious casualty and which
involves:
– a fire, explosion, grounding, contact, heavy weather damage, ice damage, hull cracking or
suspected hull defect, etc., resulting in;
– structural damage rendering the ship unseaworthy, such as penetration of the hull underwater,
– immobilization of main engines, extensive accommodation damage etc.; or
– pollution (regardless of quantity); and/or
– breakdown necessitating towage or shore assistance.
Marine incident means an occurrence or event being caused by, or in connection with, the
operations of a ship by which the ship or any person is imperilled, or as a result of which serious
damage to the ship or structure or the environment might be caused.
Serious injury means an injury which is sustained by a person in a casualty resulting in
incapacitation for more than 72 hours commencing within seven days from the date of injury.
Le code précise également que les rapports, ou les parties significatives des
rapports, sur les circonstances et les causes d’un événement de mer doivent être
terminés le plus rapidement possible et être mis à la disposition du public et de
l’industrie maritime afin d’améliorer la sécurité en mer et la protection de
l’environnement marin.
39
Une directive communautaire est également intervenue en la matière : la
Directive 1999/35/CE du Conseil du 29 avril 1999 relative aux transbordeurs rouliers
et engins à passagers à grande vitesse [23]. Elle s’appuie sur le texte de la
résolution A.849 (20) de l’OMI et y fait notamment référence pour la définition des
accidents maritimes. Elle précise que les Etats membres définissent, dans le cadre
de leurs systèmes juridiques internes respectifs, un statut juridique leur permettant,
à eux et à tout autre Etat membre particulièrement intéressé, de participer, coopérer
ou, dans les cas prévus par le Code d’enquête sur les accidents maritimes, procéder
à toute enquête sur les accidents ou incidents de mer impliquant un transbordeur
roulier ou un engin à passagers à grande vitesse. Les Etats membres procédant,
participant ou coopérant à ces enquêtes veillent à ce que celles-ci soient conduites
de la manière la plus efficace possible et achevées dans les meilleurs délais compte
tenu du Code d’enquête sur les accidents maritimes.
Les Etats membres veillent à ce que les rapports résultant d’une telle enquête
soient rendus publics conformément au point 12.3 du Code d’enquête sur les
accidents maritimes et notifiés à la Commission.
Dans le secteur maritime, la sécurité s’est également bien souvent améliorée
après la survenance de catastrophes et l’intervention de commissions d’enquête
en ayant fait ressortir les causes les plus marquantes. Là encore, cette tendance
ancienne rejoint un mouvement plus récent de gestion du « retour d’expérience »
qui est progressivement devenu l’une des composantes essentielles des politiques de sécurité [39].
C’est ce qui avait conduit le Gouvernement français, par un décret du
20 janvier 1981, à mettre en place un dispositif d’enquêtes après accident de
mer. Celles-ci pouvaient être conduites soit localement, à la diligence des
Directeurs régionaux des affaires maritimes, soit au niveau national, par des
commissions créées en fonction des besoins, par décision ministérielle.
Dans l’attente d’une base légale, que tend à mettre en place le projet de loi
soumis à l’examen de la commission, un arrêté a été pris le 16 décembre 1997,
par le Ministre de l’équipement et des transports, chargé de la politique nationale
de sécurité maritime.
Ce texte a mis en place, d’une part un Bureau des enquêtes techniques et
administratives après accidents et autres événements de mer (BEA Mer), chargé
de gérer l’ensemble du système d’enquêtes et d’en centraliser les résultats, et,
d’autre part, une Commission permanente d’enquêtes sur les événements de
mer (CPEM). Cette Commission est chargée d’examiner de façon normalisée,
dans les conditions prévues par le décret de 1981 et le code de l’OMI, tous les
sinistres maritimes concernant tous les navires d’une jauge brute de plus de
25 tonneaux et ceux d’une certaine gravité mesurée en nombre de victimes ou
en termes d’atteintes à l’environnement.
40
Sécurité maritime
Fonctionnant dans le cadre de l’Inspection générale des services des
affaires maritimes, le BEA Mer conduit son action indépendamment des autres
services du Ministère de l’Equipement compétents en matière de détermination
et de contrôle des normes de sécurité de la navigation (commerce, pêche,
plaisance).
Comme dans le secteur aérien, l’objectif des enquêtes techniques dans
le domaine maritime n’est pas de déterminer et encore moins d’attribuer
une quelconque responsabilité civile ou pénale, mais d’établir les circonstances et de rechercher les causes des événements de mer en vue d’en
tirer les enseignements qu’ils comportent pour l’amélioration de la sécurité
maritime.
Le BEA Mer comprend des personnels permanents (un directeur et un
directeur-adjoint, un secrétaire général, un délégué international, un documentaliste, deux secrétaires) à Paris et des délégués régionaux. En fonction des
affaires à traiter, le BEA Mer fait appel à un large collège d’experts permanents
ou occasionnels et à des personnalités qualifiées en raison de leurs compétences particulières. Un comité scientifique composé de personnalités émérites du
monde maritime conseille enfin le BEA Mer pour orienter ses travaux en matière
de sécurité.
La Loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002 [21] relative à la sécurité des infrastructures et systèmes de transport, aux enquêtes techniques après événement de mer,
accident ou incident de transport terrestre ou aérien et au stockage souterrain de
gaz naturel, d’hydrocarbures et de produits chimiques précise qu’à la suite d’un
événement de mer, d’un accident ou d’un incident de transport terrestre, le
ministre chargé des transports peut décider une enquête technique dont le seul
objet est de prévenir de futurs événements, accidents ou incidents. Cette loi
propose une approche systémique de la sécurité et identique pour tous les
modes de transport. Elle définit une méthode et un corps de règles qui permettent
de vérifier aux étapes clefs de la vie des ouvrages ou des infrastructures de
transport présentant des risques particuliers, que l’ensemble des caractéristiques
de ces ouvrages aboutit à un niveau optimal de sécurité. Le texte a en particulier
pour objet de faciliter l’analyse des causes des accidents et incidents de
transports terrestres ou maritimes, dans le but d’en tirer rapidement des
enseignements et d’éviter ainsi qu’ils se reproduisent. Le projet de loi vise à
généraliser, à l’ensemble des modes de transport, les enquêtes techniques après
accident qui existent depuis longtemps dans le domaine aérien et depuis 1997
pour le secteur maritime [69].
Ce projet de loi consacre l’existence de deux types d’enquêtes : l’enquête
technique qui vise à analyser les circonstances et à préconiser rapidement des
mesures pour éviter des accidents analogues et l’enquête judiciaire qui, dans le
cadre d’une information judiciaire soumise à une procédure très encadrée, a pour
objet de déterminer les responsabilités et d’établir si des infractions pénales ont
été commises.
41
Ce texte vise à donner une base légale aux enquêtes techniques, afin que les
enquêteurs ne se heurtent pas au secret de l’instruction, ni au secret professionnel pour réaliser leur diagnostic et disposent de toute liberté pour accéder aux
lieux des sinistres et aux preuves.
Ces deux types d’enquêtes n’ont pas le même calendrier, l’enquête technique
devant aboutir beaucoup plus vite pour faire adopter les mesures préventives
efficaces, alors que la procédure inquisitoire et les droits à la défense des
personnes mises en cause supposent de la part de la justice des procédures
beaucoup plus longues et complexes.
L’enquête technique sur les événements de mer peut porter sur les navires
civils battant pavillon français où qu’ils se trouvent, ainsi que sur les navires
civils battant un autre pavillon lorsque l’événement de mer s’est produit dans les
eaux intérieures ou dans la mer territoriale française. Une enquête peut
également être menée lorsque l’événement de mer, où qu’il se soit produit, a
coûté la vie ou infligé des blessures graves à des ressortissants français, ou
causé ou menacé de causer un grave préjudice au territoire français, à
l’environnement, aux installations ou ouvrages sur lesquels la France exerce sa
juridiction. Ces enquêtes sont effectuées dans le respect des règles du droit
maritime international.
Ce texte élargit les possibilités d’investigation des organismes permanents
chargés de la conduite des enquêtes techniques dans le secteur de la navigation
maritime et dans celui des transports terrestres. Il a donné une base légale au
BEA créé en 1987. Il organise la coordination des travaux du BEA avec ceux des
autorités judiciaires éventuellement saisis des mêmes faits. Il règle aussi, en
matière d’enquête, la collaboration avec les Etats étrangers qui pourraient être
concernés [22].
Cette loi précise et confirme les pouvoirs des enquêteurs et complète les
dispositions applicables, en particulier en termes de communication et de
diffusion de l’information.
Deux types d’enquêtes peuvent être menés par les services du Ministère
chargé de la Mer :
• l’« enquête technique et administrative », qui a pour but de rechercher les
causes de l’accident et d’en tirer les enseignements pour améliorer la
sécurité maritime ; cette enquête est menée par le Bureau Enquête
Accident (BEA Mer) placé auprès de l’Inspecteur Général des Services
Maritimes ;
• l’« enquête nautique », menée en application du Code disciplinaire et pénal
de la Marine Marchande et conformément au Code de procédure pénale
(secret de l’instruction), qui a pour but de déterminer les responsabilités et
éventuellement d’appliquer des sanctions.
En Grande-Bretagne, les « Merchant Shipping (Accident Reporting and
Investigation) Regulations 1999 » (règles de 1999 sur la marine marchande
42
Sécurité maritime
(signalement et enquête sur les accidents)) sont à l’origine de la création de la
Marine Accident Investigation Branch (MAIB) qui est une branche du Ministère
des Transport britannique (Department for Transport - DfT) [5]. La MAIB est
chargée d’examiner et d’enquêter sur tous les types d’accidents nautiques
concernant les navires britanniques dans le monde et les autres navires dans les
eaux territoriales britanniques. Les règlements s’appliquent aux navires marchands, aux bateaux de pêche et (avec quelques exceptions) aux navires de
plaisance. Ils définissent les notions d’accidents, présentent les objectifs des
enquêtes et établissent les exigences des rapports d’enquête. Ils présentent des
directives pour la demande, la notification et la conduite des investigations, tout
en garantissant aux inspecteurs une certaine liberté, nécessaire si l’on considère
la grande variété des cas rencontrés.
Les définitions issues de ces règlements sont les suivantes :
Un accident est un événement fortuit résultant en blessure, perte ou dégât personnels. Les
accidents comprennent le décès ou blessure grave de toute personne à bord, ou le manquement
d’une personne à bord d’un bateau. Ils comprennent aussi la perte réelle ou présumée d’un
bateau, son abandon ou les dégâts matériels qu’il subit, la collision ou échouage, l’avarie ainsi que
les dégâts matériels causés par un bateau.
Une blessure grave est une blessure autre qu’une blessure majeure et frappant la personne
concernée d’une période d’invalidité de plus de trois jours consécutifs.
Un incident potentiellement dangereux est un accident tout près de se produire lors de
l’opération d’un navire. Autrement dit, c’est ce qu’on appelle parfois une « catastrophe évitée de
justesse ».
Les accidents, dont les blessures majeures, doivent être signalés au MAIB
dans les 24 heures, aussi rapidement que possible. Ainsi, il est possible de
commencer immédiatement des investigations, avant que les éléments de
preuve vitaux ne se détériorent, soient retirés des lieux ou perdus.
Les blessures graves doivent être signalées dans les 14 jours suivant
l’accident.
Il n’est pas obligatoire de signaler les incidents potentiellement dangereux,
mais le MAIB encourage les maîtres d’équipage et les chefs de bord à le faire.
Les incidents potentiellement dangereux offrent des informations tout aussi utiles
que celles résultant d’accidents.
L’enquête menée par le MAIB est totalement indépendante de celle réalisée
par la police ou autre autorité chargée de rassembler des preuves en vue
d’éventuelles poursuites judiciaires.
Le MAIB se donne pour but d’améliorer la sécurité de tous ceux qui travaillent
ou voyagent en mer. Les conclusions du MAIB mènent pratiquement toujours à
des recommandations visant à empêcher que des accidents similaires ne se
reproduisent. Le MAIB publie les résultats de chaque investigation.
43
Accident
Niveau
international
[24]
Marine casualty means an event that has resulted in any of the following:
– the death of, or serious injury to, a person that is caused by, or in
connection with, the operations of a ship; or
– the loss of a person from a ship that is caused by, or in connection with,
– the operations of a ship; or
– the loss, presumed loss or abandonment of a ship; or
– material damage to a ship; or
– the stranding or disabling of a ship, or the involvement of a ship in a
collision; or
– material damage being caused by, or in connection with, the operation of
a ship; or
damage to the environment brought about by the damage of a ship or ships
being caused by, or in connection with, the operations of a ship or ships.
Niveau
européen [23]
Idem qu’au niveau international.
Niveau national
(France) [21]
Non défini
Niveau national
(Grande-Bretagne)
[5]
Un accident est un événement fortuit résultant en blessure, perte ou dégât
personnels. Les accidents comprennent le décès ou blessure grave de
toute personne à bord, ou le manquement d’une personne à bord d’un
bateau. Ils comprennent aussi la perte réelle ou présumée d’un bateau,
son abandon ou les dégâts matériels qu’il subit, la collision ou
échouage, l’avarie ainsi que les dégâts matériels causés par un bateau.
Incident
Marine incident means an occurrence or event being caused by, or in
connection with, the operations of a ship by which the ship or any person
is imperilled, or as a result of which serious damage to the ship or structure
or the environment might be caused.
Niveau
international [24]
Niveau
européen [23]
Idem qu’au niveau international.
Niveau national
(France) [21]
Non défini.
Niveau national
(Grande-Bretagne)
[5]
Un incident potentiellement dangereux est un accident tout près de se
produire lors de l’opération d’un navire.
Ces tableaux récapitulatifs montrent que les définitions ne sont identiques qu’aux
niveaux international et européen, qu’au niveau national, pour la France, elles sont
inexistantes, et pour la Grande-Bretagne, elles diffèrent de celles des autres niveaux.
Bases de données
Dans le domaine maritime, l’enquête accident-incident doit être menée par
l’Etat du pavillon (obligation fondamentale selon l’article 94 de la convention de
44
Sécurité maritime
1982 sur le droit de la mer). Une dizaine de résolutions de l’OMI ont essayé de
renforcer la coopération entre les états en matière d’enquêtes accident-incident,
mais dans la pratique il est très difficile d’obtenir le résultat de ces enquêtes.
1. Base de données de l’OMI
L’OMI a engagé depuis 1998 une activité de collecte d’informations sur les
accidents maritimes. Les Etats membres de l’OMI sont engagés à envoyer les
compte rendus d’accidents. L’OMI vérifie les données par rapport à celles
entrées dans la base de données accidents de la Lloyd (cf. § 10). L’objectif de la
collecte d’informations accidents de l’OMI est d’avoir une base à la fois pour une
approche statistique et pour une description de la chaîne des causes de
l’événement [26]. L’OMI s’appuie sur un ensemble de formulaires permettant de
soumettre les informations concernant un événement :
• identification du navire et de ses particularités,
• données concernant les accidents très sérieux et sérieux, notamment des
données sur les causes initiales de l’événement, incluant l’implication de
« l’élément humain »,
• informations concernant les événements impliquant des matières dangereuses,...
2. Base de données NMSIRS
Dans le cadre de la résolution A.849(20) portant Code pour la conduite des
enquêtes après événements de mer et encourageant une coopération étroite
entre les Etats sur les enquêtes et les rapports sur les accidents-incidents, la
communauté maritime internationale tente, depuis 1998, de développer un
International/National Maritime Safety Incident Reporting System (NMSIRS) [43].
Le système prévu reçoit, analyse et dissémine les informations concernant des
événements non sécuritaires. Ces événements peuvent être des situations
dangereuses ou « presque dangereuses » impliquant des navires, leur équipage,
des passagers, des cargos, des chantiers navals, et qui auront un impact sur la
sécurité de la communauté maritime. L’objectif du système NMSIRS est de
prendre en compte les causes et les leçons à tirer afin que les accidents ne se
reproduisent pas. Le système doit être suffisamment large pour intégrer les
informations concernant les précurseurs des incidents. Il doit promouvoir un
changement culturel au sein de la communauté maritime qui doit être supporté
par les secteurs public et privé qui utilisent ces informations de façon proactive
pour créer une industrie maritime plus sûre et plus efficace.
3. Base de données du BEA mer
Depuis sa mise en place, le BEA mer a enregistré dans un Répertoire général
des accidents et incidents plus de 11 000 événements nautiques, mais ce
répertoire ne dispose actuellement que d’une entrée chronologique. La plupart de
ces événements ont fait l’objet d’un examen préalable qui s’est conclu par des
45
demandes de complément d’information, ou par des renvois à une enquête
locale. Depuis la mise en place du BEA mer, près de 100 cas ont donné lieu à
une enquête formelle et 65 rapports ont été établis. Ces rapports sont soumis aux
personnes éventuellement concernées et leur avis est alors joint au rapport
définitif. La plupart concerne des navires de pêche, même si certaines enquêtes
terminées concernent des navires de commerce (ERIKA par exemple) ou de
passagers (NICOLAS-BOUCHARD par exemple). Bien que la série des enquêtes
soit encore relativement courte, quatre familles de facteurs déterminants ont pu
être repérées dans la plupart des sinistres en cause :
• la vétusté des navires, et leur exploitation en dehors des limites opérationnelles prévues,
• le déficit de communication à bord, et entre le bord et la terre,
• la dilution des responsabilités entre opérateurs concernés,
• la difficile combinaison des contraintes économiques et techniques.
Le BEA mer, à quelques rares exceptions près, n’a pu retenir parmi les
facteurs déterminants des sinistres examinés, ni des contraintes naturelles
exceptionnelles, ni des défaillances matérielles imprévisibles. Ce sont donc des
déficits de comportement (concernant à la fois les personnels embarqués et les
services de terre) les uns à caractère permanent (structurels), les autres
conjoncturels qui sont le plus souvent à évoquer au titre des causes de sinistre.
4. Base de données norvégienne DAMA
La base de données maritime norvégienne (DAMA) concerne les accidents
mettant en cause des navires norvégiens, indépendamment du lieu de l’accident
[3]. Les navires étrangers impliqués dans un accident dans les eaux territoriales
norvégiennes sont également pris en compte dans la base de données. Elle
contient tous les incidents maritimes survenus dans les eaux norvégiennes entre
1991 et 1996. Les informations contenues dans la base sont relatives au navire,
au lieu et aux conditions de l’accident et à la description des dommages. Les
données sont codées. Soixante dix neuf items pour coder les causes des
accidents divisés en huit groupes ont été déterminés :
• circonstances non liées au navire,
• conditions techniques concernant les équipements de bord,
• conditions concernant l’utilisation et la conception des équipements,
• cargaison, protection des cargaisons,
• communication,
• organisation,
• procédures et usages,
• réactions et jugements de la situation,
• autres causes.
46
Sécurité maritime
Il n’y a que deux champs de texte pour la description des dommages et de
l’accident (événements, causes). La base révèle des informations très limitées
concernant les facteurs humains dans les accidents maritimes.
Les informations présentes dans la base permettent de faire des analyses
statistiques mais le niveau de détail est variable et ne permet pas d’avoir une
bonne idée de la chaîne d’évènements.
5. Base de données des gardes-côtes américains
Aux Etats Unis, une base de données est mise en place depuis 1992 par les
gardes-côtes américains en charge de la sécurité maritime dans les eaux des
Etats-Unis [3, 25]. Cette base de données est accessible à travers le Marine
Safety Management System (MSMS). Ce système, quand il sera terminé,
fournira un moyen d’accès et d’interrogation non seulement sur les événements
nautiques (accidents/incidents) mais également sur d’autres informations que les
gardes-côtes américains maintiennent (informations sur les navires notamment).
Elle consiste en 20 « tables » dans une base de données relationnelle.
Chaque accident maritime est considéré comme une série d’événements qui sont
enregistrés. La base de données prend en compte les facteurs humains. Chaque
événement est décrit par une classe, une sous-classe et un état. La classification
est assez rudimentaire mais permet une indication assez précise de la situation
de l’accident.
En 1997, un Memorandum Of Agreement (MOA) a été signé entre les gardescôtes américains (USCG) et la Maritime Administration (MARAD) pour faciliter le
développement d’un National Maritime Safety Incident Reporting System. Les
gardes-côtes américains et la MARAD se sont mis d’accord pour travailler
ensemble avec l’industrie pour développer et implémenter un système pratique,
volontaire et confidentiel pour recevoir, analyser et disséminer les informations
concernant les événements nautiques non sécuritaires. Ce système est une base
de données, sur le modèle de la base de données des gardes-côtes américains,
mais contenant des informations sur les presque-accidents et des informations
relatives à la sécurité maritime. Ces non-accidents (presque-accidents, presquecollisions, événements précurseurs, fatigue de l’équipage, défaut d’équipement,
défaut de communication, pratiques non sécuritaires...) sont considérés comme
une source de données importantes pouvant servir d’indicateurs de sécurité et
comme des informations utiles pour éviter les accidents. Les objectifs sont :
• d’identifier les problèmes de sécurité,
• de faciliter la mise en place d’actions de prévention appropriées.
Les bénéfices sont :
• de réduire la fréquence des événements nautiques, l’augmentation des
blessés et les dommages, incluant les dommages à l’environnement,
• de créer un système de transport maritime et un environnement de travail
plus sûrs et plus efficaces.
47
6. Base de données de la Marine Accident Investigation
Branch (MAIB)
La Marine Accident Investigation Branch (MAIB) qui est une branche du
Ministère des Transport britannique (Department for Transport - DfT) est chargée
d’examiner et d’enquêter sur tous les types d’accidents nautiques concernant les
navires britanniques dans le monde et les autres navires dans les eaux
territoriales britanniques [5]. Elle a mis en place et tient à jour une base de
données des accidents maritimes survenus depuis 1991 qui a été récemment
modernisée (2001). Elle permet l’enregistrement des détails concernant les
accidents et incidents maritimes. Elle permet d’obtenir des statistiques annuelles
sur les accidents et l’analyse des données permet d’identifier des « tendances »
concernant les accidents.
La MAIB a pour objectif d’améliorer la sécurité de ceux qui travaillent sur, ou
de ceux qui voyagent par, la mer. Elle publie tous les rapports d’enquête et émet
des recommandations pour éviter que ne se reproduisent des accidents similaires. Elle édite également un « Safety Digest », une collection de petits rapports
sur les leçons apprises des enquêtes.
La MAIB aide à informer les navigateurs en présentant ses conclusions aux
universités maritimes et aux marins.
7. Base de données de la Royal Navy (UK)
La Royal Navy [2] a mis en place une base de données incidents dont les
objectifs sont :
• de faire le lien entre les différents incidents de navires,
• une meilleure compréhension de comment et pourquoi les incidents se
produisent,
• d’émettre des recommandations pour améliorer la sécurité maritime en
prenant en compte les incidents des dix dernières années.
Il a été nécessaire de définir clairement ce qu’on entendait par incidents et
quels incidents devaient être considérés :
• collision ou contact non intentionnel avec un autre navire,
• contact avec une structure fixe ou une bouée,
• incidents pendant un accostage lorsqu’un navire ou un embarcadère est
endommagé,
• échouage,
• dommages causés par le mauvais temps.
Avant le développement de cette base de données, la Royal Navy a jugé
important de regarder si il existait des bases de données similaires dans d’autres
organisations maritimes, comment elles ont été renseignées et si des leçons
pouvaient être tirées de ces bases de données. De cette recherche, il est apparu
48
Sécurité maritime
des différences dans la façon de collecter les informations, principalement dues
aux objectifs différents pour lesquels les bases de données ont été développées.
Néanmoins, il existe un trait commun entre ces bases de données dans la façon
de regrouper les incidents et accidents, selon leur nature et leur sévérité.
La base est alimentée par le rapport rédigé immédiatement après l’incident
mais il n’est pas fait pour être un rapport permettant la compréhension d’un
incident, il permet uniquement d’informer sans délai les autorités concernées
pour mettre en œuvre les mesures nécessaires suite à l’accident. Des informations complémentaires sont introduites dans la base lorsqu’elles sont disponibles.
Une structure de la base de données a été définie :
• les champs à renseigner (date, heure, nom du navire,...),
• les catégories d’incidents,
• la sévérité des incidents (incidents mineurs, sérieux et sévères).
La base de données a été développée avec le logiciel Microsoft Access ©
Database Management System dont l’interface homme/machine a été améliorée
pour ne pas décourager les utilisateurs. Elle a également été définie pour
permettre des extensions futures.
L’exploitation des résultats a permis de montrer les limites de certains
résultats statistiques obtenus sur des échantillons insuffisants. Ces limites
devraient se réduire au fur et à mesure des années.
Les données sont également utilisées pour former les futurs officiers aux
risques de la navigation inhérents dans des circonstances spécifiques auxquels
ils pourront avoir à faire face dans le futur.
8. Bases de données TANKER et PLATFORM de l’Institut
Français du Pétrole (IFP)
Deux bases de données concernant les accidents (depuis 1955) sur les plateformes pétrolières et les pétroliers ont été réalisées par l’Institut Français du
Pétrole (IFP) [27] :
• base Tanker : orientée pour l’étude de la pollution pétrolière,
• base Platform : orientée pour la recherche sur la sécurité.
Les deux bases ont un objectif de statistiques concernant les accidents.
Le choix du développement de deux bases a été fait car les objectifs et les
critères de sélection pour être dans la base de données sont différents.
Les bases contiennent deux parties :
• un « press book » contenant toutes les informations qui ont pu être
collectées sur les accidents : rapports, articles, livres,... à partir desquelles
une synthèse est faite décrivant la séquence d’évènements de l’accident,
• des données collectées dans un langage de codes et d’abréviations à partir
de la synthèse (30 paramètres retenus).
49
• les principaux obstacles sont :
• une large variété de données issues des rapports, difficiles à résumer dans
une synthèse,
• une difficulté quant à la vérification des données avant de les entrer dans la
base pour éviter les redondances notamment (changement de nom des
pétroliers,...),
• des informations fluctuantes qui concernent les circonstances et les conséquences des accidents, qui peuvent changer pour plusieurs raisons économiques ou politiques (« disparitions » de navires,...),
• les critères pour entrer les accidents dans la base.
9. Base de données de la Lloyd’s Maritime Information
Services (LMIS)
La Lloyd’s Maritime Information Services (LMIS) est une joint-venture entre la
Lloyd’s Register of Shipping (LR) et la LLP Ltd (formerly Lloyd’s of London
Press). La LMIS fusionne deux bases de données : la base de données
« Shipping Database » de la LLP et la base de données technique de la LR. Ces
bases de données donnent des informations concernant les caractéristiques des
bateaux, leurs mouvements, les ventes et les achats... La base de données de la
Lloyd’s Register offrent des informations techniques détaillées sur 86 000 navires
de plus de 100 000 tonnes, sur 46 000 cargos et 39 000 navires de service. Les
informations couvrent le propriétaire, les accidents et des informations techniques détaillées, depuis la construction du navire jusqu’à sa démolition. La base
de données de la LLP offre des données concernant les déplacements du
bateau, le propriétaire et les accidents. En ce qui concerne les accidents, les
informations sont disponibles sur la base de données accidents de la LR (LR’s
Casualty Database) et la base de données accidents de la LLP (LLP’s Casualty
Database) [26].
La base de données accidents de la LR est divisée en quatre bases :
• la première base inclut des détails concernant le navire au moment de
l’accident ;
• la deuxième base contient des informations concernant le voyage effectué
par le navire au cours duquel l’accident s’est produit, conditions météorologiques, pollution, aussi bien qu’une description de l’incident ;
• la troisième base de données est conçue pour les programmeurs qui ont
besoin d’avoir une vue « base de données » (database view) des détails
de l’accident ; elle permet d’identifier la cause de l’incident/accident mais
elle ne semble pas fournir d’informations sur les causes premières de
l’accident.
• la quatrième base inclut le lieu de l’accident et les conséquences en terme
d’assistance offerte et de décision de l’assurance.
50
Sécurité maritime
La base de données de la LR/LLP fournit des informations concernant le lieu,
la sévérité et les causes de l’événement, en considérant les conditions climatiques et la pollution. Les informations données concernent essentiellement
l’événement final dans la chaîne de l’accident, parfois l’événement initial également. Tous les accidents sont insérés dans la base, incluant les incidents
mineurs, les « arrestations » de navires et les informations du contrôle du port de
l’état du navire.
La base de données de la LR/LLP ne permet que des conclusions globales
sur les types prédominants d’accidents, que l’on peut décliner par type de
navires, taille ou autres paramètres pertinents. La base de données n’a cependant pas d’informations qui permettent de reconstruire la chaîne des événements.
10. Base de données SYNERGI
Le système SYNERGI a été développé comme une « joint venture » par les
Norvegian Oil Compagnies, des entreprises d’engineering, un opérateur de
transport aérien et une compagnie de navires [30]. Le développement d’un
prototype a commencé en 1992. C’est un système multi-utilisateurs développé
sur PC sous environnement Windows et langage SQL. La base de données
accident SYNERGI centrale, fonctionnant chez Det Norske Veritas, est utilisée
par des organisations qui souhaitent tirer des bénéfices de l’expérience acquise
par d’autres compagnies et appliquer ces leçons dans leur propre programme.
Plus de 85 000 accidents et presque-accidents sont entrés dans la base. Chaque
année, 10 à 15 000 nouveaux enregistrements sont effectués. Le système
permet non seulement d’obtenir les causes directes d’un incident, mais également aide à identifier les causes « basiques » et les erreurs du contrôle de
management qui, même si ce n’est pas toujours évident, jouent un rôle dans tout
événement non désiré. Ceci permet de prendre des mesures pour éliminer les
causes d’origine (root causes) d’un problème plutôt que de simplement traiter les
symptômes. Le système classe les événements en fonction de leur sévérité et de
leur fréquence de récurrence. On trouve également dans la base les mesures
prises suite à l’événement.
Le système SYNERGI traite les données accidents et incidents dans le but de
développer des leçons tirées des erreurs du passé.
Ce système est utilisé par un certain nombre de compagnies maritimes
nationales et internationales.
51
Sécurité routière
Chapitre 3
Sécurité
La sécurité routière est au cœur des préoccupations de nombreux pays. La
plupart des pays de l’Europe adoptent des mesures similaires pour améliorer la
sécurité de la circulation routière comme, par exemple, la réglementation des
comportements des conducteurs, la limitation des vitesses, la restriction de
l’alcool au volant et le port des ceintures de sécurité. Les stratégies de réduction
des accidents visent à avoir des incidences non seulement sur la réduction du
nombre de morts mais également sur la réduction des problèmes environnementaux et sociaux (congestions, pollution, assurances, coût,...).
La sécurité routière n’est donc pas un domaine réservé à l’Etat, elle peut aussi
être partagée par des groupes socioprofessionnels et associations qui ont un rôle
à jouer : le corps médical, les assurances, les constructeurs automobiles, les
groupes de prévention, les automobiles-clubs,... Il faut alors assurer la cohérence
des interventions des uns et des autres dans le cadre d’une stratégie qui est
complexe.
La sécurité routière fait intervenir et interagir des éléments liés au milieu
physique (infrastructure, environnement, trafic), des éléments mécaniques (véhicules) et des éléments humains (usagers) dans un contexte juridique et
réglementaire, institutionnel, économique et social [32].
Au niveau mondial, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a lancé en
2004 une campagne de sensibilisation aux problèmes de sécurité routière,
dans l’espoir d’enrayer un fléau qui tue chaque année 1,2 million de
personnes dans le monde. L’initiative mondiale pour la sécurité routière a été
lancée conjointement avec le gouvernement français en avril 2004, à
l’occasion de la journée mondiale de la santé. L’OMS entend réagir contre la
forte croissance du nombre de victimes d’accidents de la route dans le
monde, particulièrement dans les pays en développement, qui représentent
80 % des décès. L’organisation estime qu’en 2020, les accidents de la route
représenteront la troisième cause de mortalité ou de handicap, après les
maladies cardio-vasculaires et la dépression, mais devant le sida et la
malaria. Les accidents de la route occupent actuellement la neuvième place
du classement de l’OMS, avec 2,8 % du total. La campagne met l’accent sur
le comportement au volant et sur les normes de sécurité des véhicules
53
comme des réseaux routiers, ainsi que sur les limites de vitesse et de
consommation d’alcool.
Le problème de la sécurité routière est traité à l’origine au niveau des Etats.
Le traité de Maastricht du 7 février 1992 et le Livre blanc de septembre 2001 en
font une question européenne. La Commission Européenne a établi un programme d’action pour la sécurité routière (2003-2010) dont l’objectif est de
réduire de moitié le nombre de tués chaque année sur les routes européennes
d’ici à 2010 [30]. En effet, chaque année 1 300 000 accidents corporels causent
plus de 40 000 morts et 1 700 000 blessés. Le coût, direct ou indirect, a été
évalué à 160 milliards d’euros, soit 2 % du PNB de l’Union européenne (UE).
Certains groupes de population ou catégories d’usagers sont particulièrement
vulnérables : les jeunes de 15 à 24 ans (10 000 tués par an), les piétons
(7 000 tués) ou les cyclistes (1 800 tués).
Tous les Etats membres sont confrontés aux mêmes problèmes de sécurité
routière, à savoir la vitesse excessive, la consommation d’alcool, la non-utilisation
des ceintures, l’insuffisance de protection, l’existence des points noirs, le nonrespect des temps de conduite et de repos pour le transport professionnel et la
mauvaise visibilité. Le prochain élargissement à des pays ayant un faible niveau
de sécurité routière constitue un défi supplémentaire.
Les principaux domaines d’action définis dans le programme d’action pour la
sécurité routière (2003-2010) de la Commission Européenne [30 sont les
suivants :
1. Inciter les usagers à un meilleur comportement
Objectif : inciter à un meilleur comportement par le respect plus strict de la
législation existante en harmonisant les sanctions au niveau européen, en faisant
de la formation continue des conducteurs privés et professionnels, en améliorant
les contrôles policiers et en encourageant des campagnes d’éducation et de
sensibilisation des usagers.
Parallèlement, la Commission procédera à la modification de la directive sur
le permis de conduire afin de mettre à niveau des exigences minimales de
l’aptitude des conducteurs.
2. Tirer parti des progrès techniques
Objectif : rendre les véhicules plus sûrs par l’harmonisation de mesures de
sécurité passive (comme l’obligation d’équipement en ceinture de sécurité) et le
soutien au progrès technique.
Etant donné que les occupants de voitures représentent 57 % des victimes
d’accidents mortels, il est nécessaire que les progrès techniques en matière de
sécurité des véhicules soient poursuivis. Dans ce contexte, la Commission
continuera d’apporter son soutien à EuroNCAP (programme européen d’évaluation
des nouveaux modèles de voitures) afin de tester des voitures neuves selon des
protocoles d’essai harmonisés et d’informer et sensibiliser les consommateurs.
54
3. Encourager l’amélioration des infrastructures routières
Objectif : améliorer les infrastructures routières par l’identification et l’élimination des points noirs.
Les améliorations de l’infrastructure routière peuvent contribuer à réduire la
fréquence et la gravité des accidents de circulation. La détection anticipée des
conditions anormales de circulation et la transmission des données pertinentes
au conducteur contribuent à améliorer la sécurité routière.
La Commission proposera une directive cadre sur la sécurité des infrastructures routières afin d’instaurer un système de gestion harmonisé des point noirs et
d’audit de sécurité routière pour les routes figurant sur le réseau transeuropéen.
4. Sécurité du transport professionnel de marchandises et de passagers
Objectif : diminuer le nombre d’accidents impliquant des poids lourds et
réglementer la formation des conducteurs professionnels et le respect des temps
de conduite et de repos.
Il est nécessaire de continuer à améliorer la sécurité du réseau routier transeuropéen eu égard à la croissance du trafic de poids lourds. La conduite de poids
lourd est l’une des professions les plus dangereuses, et les conducteurs
professionnels ont droit, eux aussi, à un environnement de travail sûr, répondant
aux normes en matière de conditions de travail.
5. Secours et soins aux accidentés de la route
Objectif : étudier les meilleures pratiques dans le domaine des soins médicaux post-accident.
L’amélioration d’intervention et de diagnostic lors des accidents de la route
pourrait sauver plusieurs milliers de vies dans l’UE. Le numéro d’appel 112
permet aux opérateurs de réseaux téléphoniques de fournir aux services de
secours les informations permettant la localisation des appels d’urgence en cas
d’accident. Il faut disposer également d’informations détaillées sur la gravité des
blessures pour mieux comprendre les possibilités de réduction des dommages et
pour mesurer l’efficacité des services médicaux d’urgence.
6. Collecte, analyse et diffusion des données sur les accidents
Objectif : améliorer la collecte et l’analyse des données relatives aux
accidents afin de déterminer les domaines d’action prioritaires.
Bien que les accidents soient des évènements imprévisibles, il est nécessaire
d’en connaître les causes, les circonstances et les conséquences afin de les
maîtriser et de les éviter ou d’en atténuer la gravité. Les enquêtes doivent être
menées au niveau national de façon diligente selon une méthodologie européenne. Les résultats devraient être communiqués à un comité d’experts
indépendants qui sera chargé d’améliorer la législation et d’adapter la méthodologie aux évolutions techniques.
Un exemple est la base de données CARE, constituée à partir des rapports
de police, qui est développée dans un souci de transparence. La Commission
55
vise également à mettre en place un Observatoire européen de la sécurité
routière comme structure interne de la Commission.
7. Une charte européenne de la sécurité routière
Objectif : mobiliser l’ensemble des parties concernées, à savoir entreprises
de transport, constructeurs de véhicules, équipementiers, sociétés d’assurances,
exploitants d’infrastructures, collectivités locales et régionales, en les invitant à
souscrire à une Charte européenne de la sécurité routière. Chaque signataire
devra prendre des engagements spécifiques qui seront rendus publics et leur
respect fera objet d’un suivi.
Au niveau européen, la Conférence Européenne des Ministres des
Transports (CEMT), organisation intergouvernementale créée en 1953, constitue un forum de coopération politique pour les Ministres chargés des
transports, et plus précisément des transports terrestres. Elle leur offre
notamment la possibilité de tenir un débat ouvert sur les problèmes d’actualité
et de définir les orientations communes en vue d’une meilleure utilisation et
d’un développement rationnel des systèmes de transport européen d’importance internationale.
En octobre 2003, la CEMT comprend 43 pays Membres à part entière, 7 pays
Associés et 1 pays Observateur. Vingt-huit pays ont adhéré à la CEMT depuis
1991.
Actuellement, le rôle de la CEMT consiste essentiellement à :
• faciliter la mise en place, à l’échelle du continent européen, d’un système
intégré de transport qui soit économiquement et techniquement efficace, et
réponde aux normes les plus rigoureuses de sécurité et de protection de
l’environnement, en faisant à la dimension sociale la place qui lui revient,
• aider à assurer la liaison, au niveau politique, entre l’Union Européenne et
le reste du continent européen dans le secteur des transports,
• offrir aux pays concernés un cadre d’analyse et de réflexion résolument
tourné vers l’avenir pour aborder les questions de fond concernant les
transports.
Dans le domaine de la sécurité routière, l’approche de la CEMT consiste à :
• développer une vision prospective quant aux orientations à donner aux
politiques de transport et de sécurité routière,
• formuler des recommandations sur la base desquelles les gouvernements,
de même que les organisations et institutions compétentes, peuvent
développer des réglementations appropriées,
• contribuer, en coopération avec les organisations directement concernées,
à développer les stratégies permettant d’obtenir, notamment en matière de
comportements, les changements nécessaires que les dispositions juridiques ne permettent guère de réaliser à elles seules.
56
En France, le 26 novembre 1997, le Comité Interministériel de la Sécurité
Routière (CISR) décidait de développer les études et les expérimentations
nécessaires à l’instauration progressive d’un contrôle de sécurité pour les
projets routiers comprenant notamment un audit de sécurité afin de s’assurer
que les infrastructures nouvelles offrent, lors de leur mise en service, un niveau
optimal de sécurité [56]. Cet objectif a été confirmé par le CISR du 2 avril 1999
avec la décision de rendre systématique un contrôle de sécurité pour les projets
routiers neufs sur le réseau routier national, intégrant la sécurité dès les
premières phases d’étude dans la démarche qualité des projets et une visite de
contrôle avant mise en service réalisée par un expert externe au maître d’œuvre.
Le contrôle de sécurité des projets routiers est un dispositif constitué de trois
volets :
• une démarche qualité pour la prise en compte de la sécurité dans toutes les
étapes du projet,
• une inspection comprenant un audit de sécurité préalable à la mise en
service réalisé par un auditeur qui n’a pas participé à la conception du
projet,
• des bilans de sécurité après la mise en service.
Suite à l’accident du tunnel du Mont-Blanc, et conformément aux recommandations de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (Rapport Kert), les dispositions réglementaires relatives à la sécurité des
tunnels du réseau routier national ont été modifiées.
La circulaire du 25 août 2001 instaure pour ces ouvrages une nouvelle
procédure préalable à leur mise en service et des modalités de suivi de leur
exploitation. Dans ce cadre, le Comité d’évaluation de la sécurité des tunnels
routiers se voit confier une mission d’expertise. Les dispositions de la loi du
3 janvier 2002, relative à la sécurité des infrastructures et des systèmes de
transports, devraient venir parachever ce dispositif.
En complément de ces mesures, la circulaire de 1976 réglementant la
circulation des matières dangereuses dans les tunnels du réseau routier national
a été entièrement refondue. La nouvelle circulaire de novembre 2000 prévoit
l’obligation de procéder à une étude comparative des risques sur l’itinéraire
incluant le tunnel et sur les itinéraires alternatifs.
S’agissant des tunnels transfrontaliers, des dispositions visant les mêmes
objectifs sont établies au cas par cas, avec les autorités compétentes des pays
concernés.
Au niveau européen, la Commission européenne a présenté une proposition
de directive concernant les exigences de sécurité minimales applicables aux
tunnels du réseau routier trans-européen.
57
Le conseil de l’Union Européenne a considéré que la création d’une banque
de données communautaire sur les accidents de la circulation routière est l’une
des priorités du programme d’action en matière de sécurité routière. La Décision
du conseil de la CE 93/704/CE du 30/11/1993 prévoit donc la création d’une
banque de données communautaire sur les accidents de la circulation routière
[34]. En effet, la Commission a jugé que, eu égard aux différences considérables
entre les niveaux de sécurité routière des différents Etats membres, une
première priorité en ce domaine doit consister à promouvoir les échanges
d’informations et d’expériences en constituant une banque de données communautaire.
Une banque de données créée et gérée au niveau de la Communauté permet
d’identifier et de quantifier les problèmes, d’évaluer l’efficacité des mesures
prises et de déterminer la pertinence d’une action communautaire.
La décision CE 93/704/CE précise également que la création et la gestion
d’une telle banque de données ne peut être réalisée par les Etats membres
individuellement et que, dès lors, la Communauté n’intervient, dans le respect
du principe de subsidiarité, que dans la mesure nécessaire pour assurer, d’une
part, un regroupement des données contenues dans les fichiers statistiques
des Etats membres et, d’autre part, une coordination étroite entre Etats
membres dans l’optique du bon fonctionnement d’une banque de données
communautaire.
Les Etats membres collectent les données relatives aux accidents de la
circulation routière sur leurs territoires et regroupent ces informations dans des
fichiers informatisés. Le texte précise donc qu’il faut prévoir les modalités de
transmission à la Commission des données statistiques existantes dans les Etats
membres et notamment de fixer la périodicité, le délai et la nature du support de
transmission. Les données sur les accidents corporels sont communiquées à
l’office statistique des Communautés Européennes (OSCE). L’analyse des
problèmes de sécurité routière doit se concentrer en priorité sur les accidents
corporels, à l’exclusion des accidents matériels, mais que, en revanche, les
informations relatives à l’identification des personnes ne sont pas nécessaires à
de telles analyses.
La décision entend par « accident corporel » toute collision d’usagers impliquant au moins un
véhicule en mouvement, circulant sur une voie publique normalement ouverte à la circulation et
ayant provoqué une blessure et/ou le décès d’un ou de plusieurs usagers.
La décision prévoit que la Commission prenne des dispositions pour assurer
la protection des données statistiques couvertes par le secret.
58
En France, c’est pour la première fois en 1982 que la pratique des commissions d’enquêtes techniques ad hoc a été mise en œuvre pour les accidents
routiers : le 31 juillet 1982, sur l’autoroute A6 à Merceuil, près de Beaune, une
collision en chaîne impliquant trois autocars avait fait 53 morts, dont 46 enfants.
L’émotion publique avait été si grande que le ministre des transports avait confié
à M. René Vacquier, Inspecteur général des ponts et chaussées, une enquête
technique dite « enquête administrative » sur les causes de l’accident.
La loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002 (loi SIST) [21] relative à la sécurité des
infrastructures et systèmes de transport, aux enquêtes techniques après événement de mer, accident ou incident de transport terrestre ou aérien et au stockage
souterrain de gaz naturel, d’hydrocarbures et de produits chimiques prévoit qu’à
la suite d’un événement de mer, d’un accident ou d’un incident de transport
terrestre, le ministre chargé des transports peut décider une enquête technique
dont le seul objet est de prévenir de futurs événements, accidents ou incidents.
Sans préjudice, le cas échéant, de l’enquête judiciaire, elle consiste à collecter et
analyser les informations utiles afin de déterminer les circonstances et les causes
certaines ou possibles de l’événement, de l’accident ou de l’incident et, s’il y a
lieu, d’établir des recommandations de sécurité. Cette loi fait état de l’indépendance de l’enquête technique, précise et confirme les pouvoirs des enquêteurs et
complète les dispositions applicables, en particulier en termes de communication
et de diffusion de l’information.
En cours d’enquête, l’organisme permanent à qui est confié l’enquête
technique peut émettre des recommandations de sécurité s’il estime que leur
mise en œuvre immédiate est de nature à prévenir un événement de mer, un
accident ou un incident de transport terrestre.
Il rend public, au terme de l’enquête technique, un rapport sous une forme
appropriée au type et à la gravité de l’événement. Ce rapport n’indique pas
le nom des personnes. Il ne fait état que des informations résultant de
l’enquête nécessaires à la détermination des circonstances et des causes de
l’accident ou de l’incident, et à la compréhension des recommandations de
sécurité.
Les définitions en France sont les suivantes :
Tué : Victime décédée sur le coup ou dans les six jours qui suivent l’accident,
Blessé grave : blessé dont l’état nécessite plus de 6 jours d’hospitalisation,
Blessé léger : blessé dont l’état nécessite entre 0 et 6 jours d’hospitalisation.
Une circulaire interministérielle (n˚ 2000-63) [70] du 25 août 2000 relative à la
sécurité dans les tunnels du réseau routier national a introduit l’obligation de
mettre en place à partir du 1er janvier 2001 un retour d’expérience pour tous les
ouvrages de plus de 300 m de longueur. Le retour d’expérience désigne le recueil
59
d’informations sur l’origine et le déroulement des incidents ou accidents significatifs qui surviennent en tunnel. Les événements qui doivent obligatoirement
donner lieu à un compte-rendu sont :
• accident ayant entraîné au moins un blessé (qui a nécessité un soin médical
ou une hospitalisation, même de courte durée),
• accident ayant entraîne au moins un mort,
• incendie d’un véhicule qui a commencé à brûler dans le tunnel mais a pu
sortir par ses propres moyens,
• incendie d’un véhicule qui a brûlé (totalement ou partiellement) dans le
tunnel,
• tout autre événement, y compris accident matériel ou incident technique,
ayant nécessité une fermeture non programmé du tunnel.
En cas de marchandises dangereuses impliquées, les événements à signaler
sont :
• fuite ou perte de chargement de plus de 200 kg de marchandises
dangereuses en masse nette (pour les matières radioactives, toute fuite ou
perte de chargement sera prise en compte, quelle que soit son importance),
• plus de 38 115 € de pertes matérielles (incluant les coûts de remise en état
du tunnel et de l’environnement),
• événement pour le traitement duquel des précautions notables ont été
prises par les pouvoirs publics, telles que des évacuations ou des confinements de population, des fermetures provisoires d’infrastructures de transport, etc.
60
Accident
Niveau
international
Non défini.
Niveau
européen [36]
Accident: Occurs on a public road or on a private road to which the
public has right of access (except B, NL, P). Involves at least one
moving vehicle (except P, UK). Involves at least one injured or killed
person. Is reported by the police. Self reporting possible (B, EL, IRL, I,
UK). Self reporting not possible (DK, D, NL, A, P, FIN). Confirmed
suicides excluded (B, D, IRL, NL, A, P, UK). Confirmed suicides
included (DK, E, I, L).
Niveau
national (France)
Non défini.
Tué
Niveau
international
Non défini.
Niveau
européen [36]
Person killed: Death within 30 days of a road accident (UN/ECE
Geneva 1995 – Statistics of Road Traffic Accidents in Europe and North
America, annex 1). Suicide not included (except DK, E, F). Natural
death not included (except L, S).The following correction coefficients
(proposed by the concerned Member States) are used for EL
(24 hours), E (24 hours in CARE ; 24 hours before 1993 in publication),
F (6 days), I (7 days), A (3 days before 1992), P (24 hours).
Niveau
national (France)
Tué : Victime décédée sur le coup ou dans les six jours qui suivent
l’accident
Ces tableaux récapitulatifs montrent qu’il n’y a pas de définitions au niveau
international et que les définitions ne sont pas communes entre les différents
pays.
Bases de données
Les recherches en sécurité routière sur lesquelles s’appuient les programmes
d’action pour la sécurité routière nécessitent l’accès à des données relatives à
tous les éléments qui interviennent dans le domaine de la sécurité routière
(infrastructure, environnement, trafic, véhicules, usagers) et notamment des
données relatives aux accidents [32].
1. Base de données BAAC
Le fichier statistique français des accidents est établi à partir des informations
fournies dans les BAAC (Bulletin d’Analyse des Accidents Corporels de la
61
Circulation) par les forces de Police et de Gendarmerie pour chaque accident
corporel [32]. Ce fichier permet de disposer d’un grand nombre de données
générales sur l’ensemble des accidents corporels. Il permet d’établir les statistiques sur l’insécurité routière publiées par l’ONISR (Observatoire National
Interministériel de la Sécurité Routière). Ce n’est pas une base de données pour
la recherche, elle ne permet pas de comprendre les mécanismes de l’accident et
ses conséquences à un niveau détaillé. Mais elle peut être très utile aux
chercheurs dans l’évaluation des enjeux à un niveau macroscopique. Les BAAC
contiennent une description la plus précise possible des circonstances de
l’accident, les caractéristiques (localisation, date, heure, lumière, conditions
atmosphériques, type de collision,...), les lieux (catégorie de route, régime de
circulation, tracé, état des routes, infrastructures,...), les véhicules (catégorie,
type de véhicule, obstacle fixe ou mobile heurté, type de manœuvre avant
l’accident,...) et les usagers impliqués (âge, sexe, catégorie socioprofessionnelle,
gravité, catégorie : conducteur, passager ou piéton, alcoolémie, équipement et
utilisation de sécurité,...) [33]. Au total une soixantaine de variables est recueillie
pour chaque accident. Cette description est effectuée au moyen de variables,
elles-mêmes déclinées en valeurs, destinées à des analyses statistiques et
thématiques les plus précises possibles.
Un projet de modernisation et de simplification du BACC est en cours par
l’ONISR. Il vise à améliorer la qualité et le délai d’obtention des données, la
lourdeur du recueil des données évoquée par les forces de l’ordre. Ce projet met
en avant le fait que le recueil de données par les forces de l’ordre fait partie de
leur mission de sécurité routière. Il prévoit également l’évolution de la définition
du tué qui passerait du « tué à 6 jours » à celle du « tué à 30 jours » comme dans
la plupart des pays européen. Cette modification devra faire l’objet d’une décision
du Conseil National de Sécurité Routière (CNSR). Il apparaît par comparaison
avec d’autres sources de données un sous-enregistrement des accidents et des
victimes surtout pour les accidents à véhicule seul et ceux impliquant les deux
roues. Ce problème devrait être réglé grâce au plan qualité défini dans le projet
de modernisation.
2. Base de données des procès-verbaux (PV)
C’est un fichier de procédures d’accidents corporels (comprenant des procèsverbaux) représentatif des accidents survenus en France [32]. Ces procédures
sont établies après chaque accident corporel par la police et la gendarmerie et
servent de base à l’action judiciaire ultérieure. Elles décrivent très précisément les
faits et mentionnent les déclarations des différentes parties en cause. On y trouve
les plans des lieux, voire des photos. Elles permettent une vision globale de
l’accident sans toutefois être aussi complètes que les études détaillées d’accidents
(EDA) (cf. § 3). Cette base de données des procès verbaux a pour objectif de
permettre d’une part une évaluation des enjeux au niveau national en s’appuyant
sur des critères contenus dans les procès verbaux, et d’autre part de revenir à la
lecture des documents pour une analyse plus approfondie, pouvant déboucher sur
une codification complémentaire avec l’introduction de nouvelles variables.
62
3. Enquêtes Détaillées d’Accident (EDA)
Les dossiers détaillés d’accidents, établis par des équipes pluridisciplinaires
intervenant le plus rapidement possible sur la scène de l’accident, permettent de
relever des informations fines et de nature fugace (traces de freinage, interviews
des différents acteurs...) [32]. L’objectif est d’analyser des cas d’accidents, de
reconstituer ce qui s’est passé dans les phases de pré et de post collision, de
faire apparaître les processus générateurs d’insécurité et de blessures, d’identifier les contre mesures spécifiques et d’évaluer les actions de sécurité. Ces EDA
sont réalisées en France conjointement par le LAB (Laboratoire d’Accidentologie,
de Biomécanique et d’études du comportement humain, PSA Peugeot Citroën/
Renault) et l’INRETS (Département Mécanisme d’Accident) en s’appuyant sur
une méthodologie commune. Ce type d’enquêtes est aujourd’hui reconnu par les
pouvoirs publics et par les constructeurs automobiles pour être une source
irremplaçable d’informations dans l’objectif d’améliorer la sécurité routière sous
tous ces aspects.
Aujourd’hui la pérennisation de cette source de donnée est posée du fait du
coût de ce type de recueil approfondi. Le CISR a retenu en 2002 le principe de
la création d’un système d’informations cohérent sur les données relatives aux
accidents et à leurs victimes. Ce Système d’Informations pour la Recherche en
Accidentologie (SIRA) en cours de montage doit permettre :
• un pilotage par la recherche,
• la pérennisation financière des recueils,
• l’accessibilité des données aux chercheurs,
• l’ouverture vers l’Europe.
L’ouverture d’un tel système à plusieurs partenaires et équipes de recherche
nécessite de trouver une solution aux problèmes juridiques et administratifs
(propriété intellectuelles, accès aux données recueillies, confidentialité,...).
4. Base de données REAGIR
Les enquêtes REAGIR (Réagir par des Enquêtes sur les Accidents Graves et
par des Initiatives pour y Remédier) ont été instituées par le ministère des
transports au début des années 80 pour analyser les causes des accidents les
plus graves et pour développer une action locale de prévention des accidents
[32]. Leur but est d’identifier les facteurs de risque particuliers au département,
les zones dangereuses et de proposer des contre mesures à partir de l’examen
des données existantes par des commissions spécifiques constituées de policiers, de gendarmes, de magistrat, de médecins des services d’urgence ou de
SAMU, d’administratifs du département, en particulier de la direction départementale de l’équipement. Ces enquêtes ne préjugent en rien de responsabilités
éventuelles, qui restent du domaine des enquêtes judiciaires. Le problème est
qu’il n’y a pas eu de définition de méthodes homogènes de recueil des données.
En outre les moyens matériels de ces commissions ont été très réduits et leur but
63
est de produire un renseignement utile localement mais non de contribuer à une
épidémiologie nationale.
5. Base de données CARE
La base CARE (Community Road Accident Database) [36] a été mise en
œuvre suite à la décision du conseil de la CE 93/704/CE du 30/11/1993. L’objectif
visé est de permettre d’identifier et de quantifier les problèmes, d’évaluer
l’efficacité des mesures prises, de déterminer la pertinence d’une action communautaire et de faciliter les échanges d’expérience dans le domaine. La base
CARE se concentre sur les accidents de la route ayant pour résultat des morts
ou des blessés. La différence majeure entre CARE et la plupart des bases
internationales existantes est le niveau élevé de désagrégation, c’est à dire que
CARE comprend des données détaillées sur les accidents individuels collectées
par les Pays membres. Cette structure permet un maximum de flexibilité et de
potentiel pour analyser les informations contenues dans ce système. A la place
d’engager un long processus de définition et d’adoption d’une nouvelle structure
qui nécessiterait des changements pour les administrations nationales (telles que
l’harmonisation des rapports d’enquêtes ou des méthodologies de collectes
d’information), il a été choisi que l’ensemble des données nationales devaient
être intégrées dans la base de données CARE dans leur structure nationale et
leurs définitions d’origine, les données confidentielles étant « blanchies ». La
Commission a donc fourni un cadre des règles de transformation pour que CARE
fournisse des données compatibles permettant des comparaisons internationales
et les échanges d’expériences.
Aujourd’hui les Agences Gouvernementales et la Commission Européenne
peuvent exploiter les données à partir d’un interface pour produire des rapports
détaillés « multidimensionnels ».
Un glossaire de définitions a été défini, mais il montre que les définitions ne
sont pas communes entre les différents pays membres :
Accident: Occurs on a public road or on a private road to which the public has right of access
(except B, NL, P). Involves at least one moving vehicle (except P, UK). Involves at least one
injured or killed person. Is reported by the police. Self reporting possible (B, EL, IRL, I, UK). Self
reporting not possible (DK, D, NL, A, P, FIN). Confirmed suicides excluded (B, D, IRL, NL, A, P,
UK). Confirmed suicides included (DK, E, I, L).
Person killed: Death within 30 days of a road accident (UN/ECE Geneva 1995 – Statistics of
Road Traffic Accidents in Europe and North America, annex 1). Suicide not included (except DK,
E, F). Natural death not included (except L, S).The following correction coefficients (proposed by
the concerned Member States) are used for EL (24 hours), E (24 hours in CARE ; 24 hours before
1993 in publication), F (6 days), I (7 days), A (3 days before 1992), P (24 hours).
Afin de permettre une comparaison internationale des données, CARE
applique des facteurs correctifs, ce qui résout partiellement les différences de
définitions.
64
Les données de la base CARE permettent d’établir un certain nombre de
statistiques sur les accidents de la route dans l’Europe des quinze, mais elle sert
également de base à des études effectuées par la Commission ou par les Etats
membres.
Aujourd’hui, les objectifs sont de développer et compléter la base de données
CARE (CARE PLUS), évaluer et améliorer les systèmes reliant les données des
hôpitaux aux statistiques nationales sur les accidents de la route, mettre en place
un Observatoire européen de la sécurité routière, établir une méthodologie
européenne pour les enquêtes indépendantes sur les accidents de la route,
instaurer un groupe d’experts indépendants, etc.
6. Base de données BICAR
En réponse aux besoins exprimés par le ministère fédéral allemand des
transports, des travaux publics et du logement, l’institut fédéral de recherche sur
les transports routiers (BASt) a réalisé, au milieu des années 1980, une base de
données internationale sur la circulation et les accidents de la route. En 1988, le
BASt a développé la base de données en coopération étroite avec la Commission
Européenne [37]. Depuis 1990, la BICAR fait partie du programme de recherche
en matière de routes et de transports routiers (programme RTR) de l’OCDE
(Organisation de Coopération et de Développement Economiques). Tous les
pays Membres fournissent des données. La gestion et l’administration de la base
de données sont assurées par le BASt.
Les comparaisons internationales en matière de sécurité routière deviennent
primordiales. Afin d’évaluer avec précision les progrès nationaux de sécurité
routière, il est nécessaire de les replacer dans un contexte international. La
BICAR offre un cadre d’analyse différentielle pour l’évaluation des données
internationales sur les accidents de la route :
• l’accessibilité aux informations les plus récentes n’importe où dans le
monde,
• des données exhaustives et détaillées,
• la comparabilité des données en provenance de différents pays,
• des séries chronologiques uniformes,
• la mise à jour et l’exploitation des données assistées par ordinateur.
La base de données BICAR est un outil indispensable pour les administrations
chargées des transports routiers, pour les instituts de recherche en sécurité
routière, pour les constructeurs automobiles, pour les compagnies d’assurance et
les automobiles-clubs. Elle permet d’obtenir un certain nombre de données
statistiques, mais sert également de base à des sujets thématiques du domaine
de la sécurité routière.
La plupart des pays membres de l’OCDE participent à la BICAR, mais elle est
également ouverte aux pays non membres.
65
Pour chaque pays et depuis 1965 (annuellement depuis 1970), la BICAR
contient les groupes de données suivants :
• la population totale et la population par classes d’âge,
• le parc de véhicules par catégories (véhicules légers, cyclomoteurs, motocyclettes, poids-lourds, etc.),
• le kilométrage parcouru sur les différents réseaux et le kilométrage par
catégories de véhicule,
• le nombre d’accidents corporels par catégories de réseaux,
• le nombre de tués par catégories d’usagers, classes d’âge et catégories de
réseaux, selon le sexe et l’âge,
• le nombre de tués en voitures de tourisme par catégories conducteurs et
passagers selon les classes d’âge,
• le nombre de victimes hospitalisées (victimes des accidents admis dans les
hôpitaux, tués exclus) par catégories d’usagers, classes d’âge et catégories
de réseaux,
• les longueurs des réseaux routiers,
• la répartition modale,
• la superficie du pays,
• les indicateurs de risque : taux de tués, taux d’hospitalisés et taux d’accidents par rapport à la population ou au kilométrage, etc,
• des données mensuelles sur les accidents corporels pour certains pays
seulement (trois variables clés),
• le taux de port de la ceinture de sécurité.
Il convient de préciser que l’exhaustivité des données dépend de leur
disponibilité dans chacun des pays.
La base de données BICAR offre à ses membres un certain nombre de
services :
• contrôle de la qualité, de la cohérence et de la plausibilité des données,
vérification de leur conformité aux définitions de la BICAR,
• introduction des données dans la base de donnés par l’équipe du BASt,
• connexion sur le site central (Internet),
• copies de la base de donnés pour une utilisation sur PC,
• informations sur la manipulation de la base de données,
• session de formation sur le système d’accès à la base de données,
• guide de l’utilisateur,
• réunions du Comité Opérationnel (Groupe d’utilisateurs - expertise et
échange d’informations entre des chercheurs et des professionnels expérimentés en sécurité routière).
66
L’avenir de la BICAR s’articule autour des thèmes suivants :
• participation des pays non membres de l’OCDE comme les Pays de
l’Europe Centrale et Orientale, les nouveaux pays industrialisés d’Asie et les
pays d’Amérique Latine,
• liaisons avec d’autres organisations internationales,
• rapports thématiques,
• atelier de travail politique/ Utilisateur/ Recherche,
• projets expérimentaux, etc.
7. Base de données PENDANT
PENDANT (Pan-European Coordinated Accident and Injury Database) est un
projet européen qui fait suite au projet STAIRS (Standardisation of Accident and
Injury Registration System) qui visait à harmoniser au niveau européen les
données détaillées sur les collisions et les blessures. L’objectif du projet
PENDANT qui a débuté au 1er janvier 2003 est de créer une base de données
détaillées des accidents de la route. Les données détaillées recueillies par des
experts médicaux et techniques immédiatement après l’accident fournissent
beaucoup plus d’informations sur les accidents que les données de la police.
Cela inclut la sévérité de la collision, les dommages causés au véhicule, le type
de véhicule, le type et la sévérité des blessures causés aux occupants. Ces
données détaillées sont recueillies sur le lieu de l’accident le plus rapidement
possible après celui-ci par des équipes spécialisée. Le nombre de cas à analyser
(1 000 à la fin de 2004) et le détail des données fourniront la possibilité de
focaliser les analyses sur des problèmes de sécurité significatifs [38, 32].
8. Base de données accidents/incidents en tunnel du CETU
Le recueil et l’analyse des accidents/incidents rendus obligatoires par la
circulaire (n˚ 2000-63) [70] du 25 août 2000 s’inscrivent dans la démarche de
sécurité dans les tunnels routiers. Ce retour d’expérience a pour objectif de
faciliter la compréhension suffisamment précise de l’origine et du déroulement
des incidents et accidents, grâce à la mise en évidence de facteurs probables
d’accidents ainsi que des dysfonctionnements éventuels dans les dispositions de
sécurité existantes et lors mise en œuvre au moment de l’événement [71].
La saisie de données concernant l’événement est effectuée par Internet. Le
maître d’ouvrage ou l’exploitant fait une demande au CETU (Centre d’Etudes des
Tunnels) à l’adresse
[email protected]. Un nom de login, un mot de passe et
l’adresse du site où il doit se connecter pour saisir les données lui sont envoyés.
Il peut alors compléter la fiche de saisie qui doit être validée par le CETU avant
d’être archivée. Cette fiche comprend plusieurs rubriques :
• le type d’incident,
• la localisation de l’accident (date, heure, repérage sur l’itinéraire, si l’incident
concerne les installations du tunnel,...),
67
• la gravité de l’incident (nombre de blessés légers et graves, nombre de tués,
dommages aux installations),
• la circulation pendant l’incident (si restriction de la circulation, temps entre la
première alarme et la mise en œuvre de la première mesure d’exploitation
du trafic, durée totale jusqu’à rétablissement du trafic, nombre de véhicule
immobilisés dans le tunnel),
• le nombre de véhicules impliqués (véhicules légers, 2 roues, poids lourds,
marchandises dangereuses,...),
• les conditions de détection,
• les causes/circonstances (principale et autre),
• les moyens mis en œuvre (service d’exploitation, force de police, moyens de
dépannage, pompiers extérieurs,...),
• les équipements utilisés (balisage, extincteurs tunnel, magnétoscope,...),
• si incendie, déclenchement du désenfumage, délai, durée du feu,...,
• ses informations aux usagers :
- équipements utilisés pour informer les usagers (feux d’arrêt en entrée de
tunnel ou en tunnel, panneaux à message variable, incrustation de
messages radio dans les fréquences grand public, haut-parleurs en
tunnel,...),
- messages donnés aux usagers en cas d’utilisation de PMV, radio,...
• sauvegarde des usagers (actions des usagers, utilisation de garage, demitour de véhicule en tunnel, sortie à pied,...),
• zone de texte pour la description et causes de l’incident, commentaires,
autres mesures éventuellement prises (éventuelles dérogations aux consignes, déroulement et circonstances de l’incident ou accident, nature te
étendue des dommages aux infrastructures, rôle des intervenants, pollution,
nature des marchandises dangereuse, mesures prises suite à l’incident,...).
68
Sécurité ferroviaire
Chapitre 4
Sécurité
La libéralisation progressive du secteur ferroviaire voulue par la Commission
Européenne implique la circulation de nouveaux opérateurs sur les réseaux
nationaux : il faudra concilier concurrence et sécurité.
En France, la sécurité est une des missions régaliennes de l’Etat. Cette priorité
est rappelée dans l’article 9 de la LOTI (Loi d’Orientation des Transports Intérieurs
modifiée) : « L’Etat définit les règles de sécurité, d’organisation des secours et de
contrôle technique applicables aux transports. Il veille à leur mise en œuvre et en
contrôle l’application » [40]. S’agissant du réseau ferré national, les missions qui
en découlent sont : légiférer et réglementer, autoriser les mises en service des
nouveaux systèmes, suivre l’évolution du niveau de sécurité sur le réseau ferré
national, enquêter en cas d’accident. Elles sont assurées principalement par la
sous-direction des transports ferroviaires de la direction des transports terrestres.
Une refonte des textes relatifs à la sécurité ferroviaire a d’ores et déjà été
entreprise et a notamment permis la publication du décret du 30 mars 2000 sur
la sécurité du réseau ferré national et de ses arrêtés d’application. Ce décret
s’inscrit résolument dans une vision systémique du mode ferroviaire et de la
sécurité de son exploitation, et prend en compte l’ensemble des risques vis à vis
des usagers, des personnels et des tiers [67]. Il fixe les objectifs, précise les
moyens pour s’assurer que ces objectifs seront respectés à chaque phase du
cycle de vie du système (définition, développement, construction, exploitation,
maintenance), établit les missions et obligations des différents intervenants dans
ces différentes phases, précise le rôle de l’Etat, de Réseau Ferré de France
(RFF) et de la SNCF, en tant que gestionnaire d’infrastructure délégué, dans les
processus préalable à la mise en exploitation de nouveaux systèmes, dans
l’établissement des règles de sécurité, dans le contrôle des exploitants.
Au-delà de ces premiers travaux, l’évolution récente et prochaine du transport
ferroviaire, tant en France qu’au sein de l’Union européenne, pose de manière
pressante le problème du renforcement des moyens de l’Etat dans le domaine de
la sécurité ferroviaire, en particulier :
• la création de Réseau Ferré de France (RFF),
• la transposition des directives européennes constituant le « 1er paquet
ferroviaire » et celles relatives à l’interopérabilité des réseaux ferroviaires
trans-européens à grande vitesse et conventionnel,
69
• l’élaboration du projet de directive relative à la sécurité ferroviaire et du
projet de règlement relatif à la création d’une agence ferroviaire européenne
pour la sécurité et l’interopérabilité (« 2ème paquet ferroviaire »), entraînent
de nouvelles missions et un accroissement considérable des responsabilités de l’Etat liées à la sécurité.
Les principales missions sont actuellement les suivantes :
• définition et publication du référentiel de sécurité du réseau ferré national
(RFN),
• suivi de l’élaboration et publication des spécifications techniques d’interopérabilité,
• instruction des demandes de certificat de sécurité pour les entreprises
ferroviaires,
• instruction des dossiers de sécurité relatifs à la mise en exploitation
commerciale des nouveaux systèmes,
• suivi de l’exploitation et mise en place d’un dispositif de retour d’expérience
au niveau de la DTT (Direction des Transports Terrestres),
• enquêtes et études des rapports d’accidents,
• contacts réguliers avec les autres inspections ferroviaires européennes,
• suivi de la sécurité des ouvrages binationaux présents et futurs (tunnel sous
la Manche, tunnel Perpignan-Figueras, tunnel Lyon-Turin,...),
• suivi de la mise en œuvre de la politique de sécurité des tunnels ferroviaires,
• poursuite de la refonte du cadre réglementaire.
Pour faire face à ces missions, un bureau de la sécurité ferroviaire a été créé
fin 2000 au sein de la DTT et un Bureau Enquêtes Accidents pour les transports
terrestres, placé auprès du ministre. L’arrêté du 1er juillet 2004 portant organisation du bureau d’enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) est
paru au journal officiel du 6 août 2004.
L’arrêté du 23 juin 2003 relatif à la réglementation de sécurité applicable sur
le réseau ferré national a pour objet de publier la réglementation de sécurité dont
le respect est nécessaire pour permettre l’utilisation des lignes du réseau ferré
national ouvertes aux circulations commerciales avec le niveau de sécurité
requis, et de préciser les modalités de gestion de cette réglementation.
Cette réglementation concerne la sécurité des usagers, des personnels et des
tiers vis-à-vis des risques liés aux circulations ferroviaires.
Elle porte notamment sur :
• le contrôle commande,
• la circulation des véhicules et la gestion du trafic,
• la composition, l’équipement en personnel et le freinage des trains,
• la maintenance en exploitation,
70
• la sécurité dans les trains,
• la sécurité, vis-à-vis des circulations ferroviaires, des personnels travaillant
sur et aux abords des voies,
• la gestion des situations d’urgence.
Au niveau européen, dans le cadre de la création du marché unique des
services de transport ferroviaire, il s’avère nécessaire d’établir un cadre réglementaire commun pour la sécurité des chemins de fer afin de :
• garantir un niveau de sécurité élevé dans un marché ouvert à un nombre
plus important d’opérateurs ,
• permettre l’utilisation effective des droits d’accès à l’infrastructure, sans que
des règles nationales de sécurité incompatibles entre elles ne viennent
constituer de nouvelles barrières à l’entrée.
1. La Directive Sécurité
Une proposition de directive sur la sécurité ferroviaire [41, 52] porte sur la
définition des éléments essentiels des systèmes de sécurité pour le gestionnaire
d’infrastructure et pour les entreprises ferroviaires. Il s’agit de développer une
approche commune de la sécurité et de mettre en place un système commun en
ce qui concerne la délivrance, le contenu et la validité des certificats de sécurité.
Enfin, il s’agit d’introduire, comme dans les autres secteurs, le principe de
l’indépendance des enquêtes techniques en cas d’accidents.
La proposition de directive concernant la réglementation de la sécurité et des
enquêtes relatives aux accidents et incidents dans le transport ferroviaire communautaire porte sur quatre aspects importants en relation avec l’amélioration de la
sécurité ferroviaire en Europe : l’harmonisation de la structure réglementaire et du
contenu des règles de sécurité ; les obstacles subsistants à une ouverture plus
poussée du marché ; la garantie de la transparence et l’information sur la
sécurité ; les enquêtes sur les accidents et les incidents graves.
La directive est destinée à compléter la structure réglementaire pour un
système ferroviaire européen unique et est liée à d’autres propositions, notamment la proposition visant à modifier les directives sur l’interopérabilité et celle
prévoyant la création d’une Agence ferroviaire européenne chargée entre autres
de leur élaboration [72]. Elle adopte une approche progressive pour l’harmonisation et l’élaboration de principes communs, en tenant compte des grandes
différences qui existent entre les Etats membres.
• Structure réglementaire en matière de sécurité
La première et la plus importante tâche dans la restructuration des chemins
de fer européens est de moderniser et d’harmoniser la structure réglementaire en
matière de sécurité et le contenu des règles de sécurité dans les Etats membres
et au niveau européen. Ceci est nécessaire pour veiller à ce que les responsabilités soient définies et réparties en commun et que la sécurité soit assurée par le
processus de restructuration.
71
La directive stipule que les gestionnaires de l’infrastructure et les entreprises
ferroviaires assument l’entière responsabilité, à l’égard des usagers, des clients
et des tiers, de la sécurité d’exploitation de leur partie du système et de la
maîtrise des risques qu’ils créent.
La directive prévoit la création dans les Etats membres d’autorités chargées
de réglementer et de contrôler la sécurité, ainsi que leur coordination au niveau
européen. Un ensemble minimal commun de tâches de ces autorités a été défini.
En appliquant l’approche progressive, la directive définit des procédures pour
l’élaboration de méthodes communes d’inspection et d’évaluation ainsi que de
méthodes de sécurité communes (MSC).
Il est nécessaire de surmonter les différences entre les règles nationales et,
en complément aux directives sur l’interopérabilité, de prévoir une harmonisation
pendant la période de transition avant que toutes les Spécifications Techniques
d’Interopérabilité (STI) aient été adoptées et mises en œuvre. En tout état de
cause, l’élaboration de nouvelles règles nationales ou la modification d’anciennes
règles devrait avoir lieu selon un processus qui tient compte de la nécessité d’une
harmonisation au niveau communautaire.
La directive établit un mécanisme permettant de passer à des règles de
sécurité communes par une procédure de notification qui exige l’acceptation au
niveau européen des règles nationales nouvelles ou modifiées.
• Suppression des obstacles au bon fonctionnement du marché unique
Le certificat de sécurité, délivré à l’entreprise ferroviaire pour opérer sur un
réseau déterminé, est considéré comme le moyen d’accéder à l’infrastructure.
Le certificat de sécurité, tel qu’il est défini dans les directives actuelles, comprend
différentes parties : certification de l’organisation interne de l’entreprise ferroviaire ;
son engagement de respecter les règles nationales en matière d’exploitation ; la
certification de son matériel roulant ; la certification de son personnel.
La directive proposée développe ce concept en introduisant des exigences
communes et des éléments communs pour un système de gestion de la sécurité
qui doit être mis en œuvre par toutes les entreprises ferroviaires. Le système de
gestion de la sécurité doit aussi être établi par les gestionnaires de l’infrastructure
en conformité avec le concept général de la directive. Celle-ci prévoit qu’une fois
que le système de gestion de la sécurité d’une entreprise ferroviaire est établi et
certifié dans un Etat membre, il ne sera pas soumis à une nouvelle certification
dans d’autres Etats membres. Il aura une validité communautaire pour le type
d’opération qu’il couvre. L’Agence ferroviaire européenne tiendra un registre
public de tous ces certificats de sécurité.
Pour la réalisation du marché européen unique des transports ferroviaires, il
est important d’accroître la confiance entre les acteurs du marché et entre les
Etats membres. À cet effet, la directive introduit un mécanisme pour l’adoption
d’objectifs de sécurité communs (OSC), exprimés sous forme de critères
d’acceptation des risques pour les individus et la société. Différents objectifs
72
pourraient être envisagés pour différentes parties du système, tel que le système
à grande vitesse, le système ferroviaire conventionnel ou les lignes réservées au
transport de marchandises.
Des méthodes de sécurité communes (MSC) seront également élaborées
pour déterminer si les objectifs sont atteints.
• Garantie de la transparence et l'information sur la sécurité
La directive introduit des principes communs pour les décisions prises par
l’administration des chemins de fer et les harmonise au niveau européen. Elle
exige la mise à disposition du public des règles, des réglementations et des
normes, établit des calendriers et contient des dispositions obligatoires permettant aux acteurs d’introduire un recours contre toute décision qui a été prise. Elle
stipule que, dans son organisation et ses prises de décision, l’autorité de sécurité
doit être indépendante des gestionnaires de l’infrastructure et des entreprises
ferroviaires.
Les accidents ferroviaires graves, bien qu’ils soient rares, ont un impact
énorme sur la perception de la sécurité. Il convient d’agir autant que possible sur
les risques à l’aide de mesures proactives, les signes précurseurs devant être
considérés comme des indicateurs de sécurité plus utiles. La directive énumère
une série d’indicateurs utilisés dans les Etats membres pour évaluer le niveau de
sécurité (signaux passés en situation de danger, ruptures de rails et de roues).
Ils se rapportent aux activités tant des gestionnaires de l’infrastructure que des
entreprises ferroviaires. D’autres indicateurs, qui peuvent être utilisés pour le
suivi et le contrôle de la sécurité ferroviaire, sont des indicateurs relatifs à l’état
du réseau, au fonctionnement du système de gestion de la sécurité et aux coûts.
Les indicateurs de sécurité communs (ISC) décrits ci-dessus sont définis par
la directive mais doivent être développés. Pour qu’ils aient une utilité globale, ils
doivent être basés sur des définitions communes, notamment des définitions
statistiques normalisées, et des méthodes de calcul communes. Les indicateurs
permettront de surveiller le développement de la sécurité ferroviaire dans les
Etats membres et au niveau communautaire, et de faciliter l’évaluation du niveau
de sécurité sur la base d’objectifs de sécurité communs.
Les entreprises ferroviaires et les gestionnaires de l’infrastructure seront
tenus de présenter des rapports annuels sur le développement de la sécurité à
leur autorité de sécurité nationale, cette dernière devant à son tour publier
chaque année un rapport et le soumettre à l’Agence ferroviaire européenne.
L’agence publiera les informations à l’échelon européen.
Cette transparence accroîtra l’ouverture des structures fermées et permettra
à tous les acteurs de partager leur expérience et de renforcer leur confiance
réciproque.
• Enquêtes sur les accidents et les incidents
Un organisme permanent devrait effectuer les enquêtes sur les accidents
dépassant un certain niveau de gravité, afin d’assurer la cohérence dans les
73
enquêtes et de faciliter l’harmonisation et la coopération au niveau communautaire. L’organe permanent doit également être responsable du suivi des recommandations de sécurité qui ont été publiées après ces enquêtes.
Pour assurer la confiance du public dans une enquête de sécurité, ainsi que
la confiance des parties concernées, l’enquête doit être menée par un organisme
indépendant. Comme les causes sous-jacentes d’un accident sont souvent liées
au cadre réglementaire pour la sécurité et la certification des entreprises
ferroviaires, du personnel et du matériel roulant, l’organisme d’enquête devrait
aussi être indépendant de l’autorité de réglementation de la sécurité.
2. L’Agence Ferroviaire Européenne
L’efficacité du transport ferroviaire dans l’UE présente un intérêt crucial.
Cependant, les chemins de fer doivent améliorer leurs prestations afin d’atteindre
un niveau équivalent à celui des autres modes de transport [42, 72].
La situation actuelle du transport ferroviaire révèle d’importantes difficultés
entre les Etats membres, à savoir :
• des compagnies ferroviaires qui ne connaissent pas la position de leurs
convois,
• des réseaux informatiques incomplets,
• des gabarits, des systèmes d’alimentation, de signalisation, des écartements des voies,... différents,
• des règles nationales incompatibles, etc.
Le secteur ferroviaire européen se caractérise par l’absence de régulation
technique internationale. La constitution d’un espace ferroviaire intégré suppose
la mise en place d’une régulation technique commune contrôlée. Etant donné la
difficulté d’élaborer des solutions communes en matière de sécurité et d’interopérabilité ferroviaire par les Etats membres, il est apparu que l’instrument le plus
approprié afin de rendre possible cet espace est la création d’une Agence. Cette
Agence ferroviaire européenne a été créée en décembre 2003 dans le Nord de
la France (Valenciennes et Lille).
Cette solution avait été envisagée en 1996 lors de la présentation par la
Commission du Livre blanc « Une stratégie pour revitaliser les chemins de fer
communautaires » et confirmée par le dernier Livre blanc en 2001 « La politique
européenne des transports à l’horizon 2010 : l’heure des choix » [58].
2.1 Tâches et fonctionnement
L’objectif principal de l’Agence est d’assister la Commission et les Etats
membres sur le plan technique afin de renforcer le niveau d’interopérabilité et de
sécurité du système ferroviaire européen.
D’autre part, l’Agence pilotera les groupes d’experts techniques chargés de
trouver des solutions communes de sécurité et transmettra les projets de
décision à la Commission qui les adoptera après avis des comités de représen-
74
tants des Etats membres. D’autre part, l’Agence facilitera la communication entre
les différentes autorités nationales compétentes.
Il s’agit donc d’une agence de support technique à la décision, sans pouvoir
autonome, et qui fournira avis et recommandations à la Commission et, sur
demande, aux autorités nationales. À cet égard, les travaux de l’Agence reposent
sur une expertise indépendante et neutre, en mettant en relation tous les acteurs
du secteur.
L’Agence fera partie intégrante du système communautaire. Son bon fonctionnement exige que son directeur exécutif, en collaboration avec le conseil
d’administration, garantisse l’indépendance et la flexibilité de l’Agence, ainsi que
la préparation et l’exécution du budget et du programme de travail.
Le conseil d’administration sera composé, d’une part, de six représentants
nommés par la Commission et de six représentants nommés par le Conseil et,
d’autre part, de trois experts reconnus pour leurs compétences dans le secteur.
Ce conseil d’administration adoptera le programme de travail de l’Agence, le
rapport d’activité ainsi que le budget.
Le budget doit être suffisant afin d’assurer le bon fonctionnement de l’Agence.
Pour la première année, le budget annuel peut être estimé à environ 5 millions
d’Euros et pourrait atteindre environ 14,5 millions d’Euros lorsque l’Agence sera
totalement opérationnelle. Parallèlement, l’Agence est autorisée à percevoir des
redevances pour ses publications, formations ou autres services.
Le siège de l’Agence doit être localisé dans un lieu approprié permettant
d’établir des relations de travail avec les institutions communautaires concernées
et de convoquer facilement des réunions d’experts provenant des Etats membres. Elle pourra être opérationnelle vers 2004-2005.
L’Agence doit disposer d’un personnel suffisant et hautement qualifié. L’effectif est estimé à une centaine de personnes.
En matière d’ouverture des marchés, les documents tels que les licences et les
certificats de sécurité sont accessibles à toute partie intéressée de façon directe.
C’est pourquoi l’Agence est chargée de recueillir et de mettre à la disposition du
public l’ensemble des documents concernés par le biais d’un site web.
2.2 En matière de sécurité
Dans le passé, la sécurité ferroviaire pouvait être traitée exclusivement au
niveau national dans la mesure où les marchés nationaux n’étaient pas ouverts.
Cette ouverture progressive des droits d’accès à l’infrastructure ferroviaire d’un
Etat membre à l’autre nécessite de développer des approches communes en
matière de sécurité afin de :
• garantir un niveau de sécurité élevé dans un marché ouvert à un nombre
plus important d’opérateurs,
• permettre l’utilisation effective des droits d’accès à l’infrastructure, sans que
des règles nationales de sécurité incompatibles entre elles ne viennent
constituer de nouvelles barrières à l’entrée.
75
L’Agence sera chargée de développer un format harmonisé de certificat de
sécurité, d’établir des indicateurs communs et de recueillir et de traiter les
données disponibles. Afin d’assurer la plus grande transparence, l’Agence
présentera tous les deux ans un rapport sur les performances de sécurité du
secteur ferroviaire. Ces tâches se feront en collaboration avec EUROSTAT, le
service communautaire qui fournit des informations statistiques sur l’UE.
L’agence examinera les nouvelles règles nationales en matière de sécurité, tiendra
un registre des indicateurs de sécurité, des rapports d’enquête et des certificats de
sécurité et surveillera le développement de la sécurité des chemins de fer.
2.3 En matière d’interopérabilité
L’interopérabilité est définie comme l’effort de rendre compatibles et opérationnels les différents systèmes ferroviaires nationaux des Etats membres. Par
exemple, la qualification professionnelle des conducteurs de train est totalement
différente selon les Etats membres et dépend largement des compagnies
mêmes. Afin de progresser vers l’interopérabilité, il est indispensable d’adopter
une approche et des méthodes communes, y compris les échanges des
expériences et d’informations.
L’Agence est l’instrument chargé de l’exécution des directives sur l’interopérabilité ferroviaire. Un des enjeux importants est l’élaboration d’un format
harmonisé pour l’immatriculation et l’enregistrement du matériel roulant.
La compétitivité du rail, notamment pour le fret, est aujourd’hui limitée par les
différences qui existent entre les Etats membres au niveau du matériel, de la
technologie, de la signalisation, des règles de sécurité, des différents types de
courants de traction, ainsi que de la limitation de vitesse, entre autres.
Dans ce contexte, le programme de travail de l’Agence vise à réduire tous ces
écarts afin de mettre en place des normes communes en matière de systèmes
de signalisation, d’applications télématiques dédiées au fret, d’exploitation et de
gestion du trafic de matériel roulant destiné au fret international, ainsi que de
qualification du personnel, entre autres.
La directive sur la sécurité ferroviaire [41] qui porte sur la définition des
éléments essentiels des systèmes de sécurité pour le gestionnaire d’infrastructure et pour les entreprises ferroviaires précise l’obligation d’enquête pour les
Etats membres : ils doivent veiller à ce qu’une enquête soit effectuée par
l’organisme d’enquête permanent et indépendant après les accidents graves
survenus sur le système ferroviaire, l’objectif de ces enquêtes étant l’amélioration
éventuelle de la sécurité ferroviaire et la prévention des accidents. En plus des
accidents graves, l’organisme d’enquête peut effectuer des enquêtes sur les
accidents et les incidents qui, dans des circonstances légèrement différentes,
76
auraient pu conduire à des accidents graves, y compris les défaillances techniques au niveau des sous-ensembles structurels ou des constituants d’interopérabilité du système ferroviaire trans-européen à grande vitesse ou conventionnel.
L’organisme d’enquête décide s’il convient d’effectuer ou non une enquête sur
tel accident ou incident. Dans sa décision, il tient compte des éléments suivants :
• la gravité de l’accident ou de l’incident,
• la question de savoir s’il fait partie d’une série d’accidents ou d’incidents
ayant une certaine importance au niveau d’un système,
• ses conséquences sur la sécurité ferroviaire au niveau communautaire,
• les demandes des gestionnaires de l’infrastructure, des entreprises ferroviaires, de l’autorité de sécurité ou des Etats membres.
L’organisme d’enquête détermine l’ampleur des enquêtes et la procédure à
suivre pour leur réalisation en tenant compte des principes et objectifs fixés dans
la directive et en fonction des enseignements qu’il compte tirer de l’accident ou
de l’incident en vue d’améliorer la sécurité. L’enquête ne peut en aucun cas viser
à la détermination de la faute ou de la responsabilité.
Chaque enquête sur un accident ou un incident fait l’objet d’un rapport établi
sous une forme appropriée au type et à la gravité de l’accident ou de l’incident
ainsi qu’à l’importance des résultats de l’enquête. Ce rapport indique l’objectif de
l’enquête et contient, le cas échéant, des recommandations en matière de
sécurité. L’organisme d’enquête publie le rapport final dans les meilleurs délais
et normalement au plus tard douze mois après la date de l’événement. Le
contenu du rapport d’enquête est défini dans les annexes de la directive [41].
Le rapport, y compris les recommandations en matière de sécurité, est
communiqué aux parties concernées ainsi qu’aux parties et organismes intéressés dans d’autres Etats membres.
Dans un délai d’une semaine après sa décision d’ouvrir une enquête,
l’organisme d’enquête en informe l’Agence en précisant la date, l’heure, le lieu de
l’accident, son type et ses conséquences en termes de pertes humaines, de
personnes blessées et de dommages matériels.
La directive sécurité précise également un certain nombre de définitions :
Accident : un événement indésirable ou non intentionnel et imprévu, ou un enchaînement
particulier d’événements de cette nature, ayant des conséquences préjudiciables ; les accidents
sont ventilés suivant les types ci-après : collisions, déraillements, accidents aux passages à
niveau, accidents de personnes causés par le matériel roulant en marche, incendies et autres.
Accident grave : toute collision de trains ou tout déraillement de train faisant au moins un mort
ou au moins cinq personnes grièvement blessées ou d’importants dommages au matériel roulant,
à l’infrastructure ou à l’environnement, et tout autre accident similaire ayant des conséquences
évidentes sur la réglementation ou la gestion de la sécurité ferroviaire ; on entend par « importants
dommages » des dommages qui peuvent être immédiatement estimés par un organisme
d’enquête à un total d’au moins 2 millions d’Euro.
Incident : tout événement, autre qu’un accident ou un incident grave, lié à l’exploitation des trains
et affectant la sécurité d’exploitation.
77
Les accidents ferroviaires graves, tels que les déraillements et les
collisions avec mort d’homme, se produisent rarement mais attirent l’attention du public et des professionnels de la sécurité dans toute l’Europe. Il est
donc logique de définir un niveau minimal de gravité à partir duquel les
collisions et les déraillements devraient obligatoirement faire l’objet d’une
enquête menée par un organisme indépendant. D’autres accidents graves,
comme les accidents aux passages à niveau, les incendies ou la chute de
marchandises dangereuses, devraient également faire l’objet d’enquêtes si
cela se justifie ou est important du point de vue de la sécurité. Dans ce cas,
l’organisme d’enquête devrait pouvoir décider si une enquête est nécessaire
ou non.
Le développement de la sécurité des chemins de fer devrait faire l’objet
d’une approche proactive. Par conséquent, les enquêtes sur les incidents
graves et ceux évités de justesse sont souvent plus importantes que les
enquêtes sur les accidents, bien qu’il y ait rarement une demande publique
pour de telles enquêtes. La décision d’ouvrir une enquête en cas d’incident
survenu ou évité de justesse devrait être laissée à la discrétion de
l’organisme d’enquête, en tenant compte de certains principes établis par la
directive.
Outre les accidents et les incidents graves qui doivent faire l’objet d’une
enquête par un organisme indépendant, il existe de nombreux autres cas qui
exigent une enquête. Les systèmes de gestion de la sécurité des gestionnaires
de l’infrastructure et des entreprises ferroviaires doivent prévoir que tous les
accidents et incidents fassent l’objet d’une enquête et de mesures au sein de
l’organisation concernée. L’autorité de sécurité peut aussi effectuer certaines
enquêtes dans le cadre de ses tâches de contrôle.
En matière de transport ferroviaire, c’est l’accident de la gare de Lyon, le
27 juin 1988, consistant en une collision entre 2 trains en gare souterraine de
banlieue (56 tués, 43 blessés) qui a conduit à systématiser la procédure de
nomination de commissions d’enquêtes, en sus des analyses d’accidents et
incidents internes à la SNCF. La SNCF a en effet organisé une collecte
d’information qui couvre environ 250 accidents, incidents ou « événements
rédoutés » (situation potentiellement dangereuse) par an, et mis en place un
système d’enquête technique interne.
Le transport ferroviaire est concerné, au même titre que les autres
transports (maritime, routier, navigation intérieure, transports guidés, remontées mécaniques) par la loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002 [21] relative à la
sécurité des infrastructures et systèmes de transport, aux enquêtes techniques
après événement de mer, accident ou incident de transport terrestre ou aérien
et au stockage souterrain de gaz naturel, d’hydrocarbures et de produits
chimiques.
78
Bases de données
1. Base de données UIC
La base de données de l’UIC est une base accessible par Internet. L’objectif
principal de la base de données est de servir de base de données internationale
pour la sécurité ferroviaire. Elle permet aux utilisateurs d’entrer les accidents/
incidents, de chercher des informations et d’obtenir différentes statistiques. Les
informations stockées dans la base seront utilisées pour :
• fournir un retour et échanger des informations rapidement,
• préparer des scénarios de sécurité,
• élaborer des statistiques,
• déterminer la position du transport ferroviaire par rapport aux autres modes
de transport,
• analyser les risques,
• et gérer la sécurité de façon proactive.
Les utilisateurs peuvent accéder à la base de données à partir de n’importe
quel pays par l’intermédiaire d’Internet. Ils doivent fournir un nom d’utilisateur et
un mot de passe. La connexion est sécurisée et les personnes non autorisées
n’ont pas accès aux données ferroviaires entrées dans la base de données.
Lorsqu’un événement arrive, les informations doivent être enregistrées par le
« déclarant » dans la base de données au plus tôt et pas plus tard que cinq jours
après l’événement. Le « déclarant » remplit une fiche informatique avec les
informations disponibles sur l’accident. Lorsque l’ensemble des détails de
l’accident est disponible, le déclarant complète la fiche. Un événement spécifique
peut alors être finalisé. Un « validateur » confirme que toutes les informations à
propos de l’accident spécifique sont complètes et définitives. Quand un événement est finalisé, l’application génère automatiquement un courriel à l’administrateur système pour l’informer que l’événement est prêt à être finalisé. Après avoir
vérifié que toutes les données sont correctes, l’administrateur peut valider
l’événement. Les données concernant un événement peuvent être modifiées
ultérieurement, la procédure de validation est alors renouvelée. L’analyste peut
accéder à l’ensemble des données pour produire différents types de statistiques.
Un certain nombre de statistiques peuvent être effectuées à partir de la base de
données. Il est également possible d’exporter les données vers le tableur Excel.
Les données UIC présentent certaines limites [51] :
• leur interprétation peut être remise en cause, notamment parce que
différents systèmes ferroviaires peuvent utiliser des définitions différentes
des accidents/incidents,
• l’UIC ne rassemble pas les rapports d’accidents,
• les statistiques sont incomplètes car certains pays ne fournissent pas leurs
données en temps utiles, voire pas du tout.
79
2. Base de données d’Eurotunnel
EUROTUNNEL dispose d’une base de données événements appelée UPES
(UnPlanned Events System). Les motivations d’Eurotunnel sont :
• de rassurer le public,
• de satisfaire aux exigences réglementaires,
• d’éviter que les événements ne se reproduisent,
• d’améliorer les performances globales de sécurité.
La base de données UPES est divisée en cinq modules :
• un module sécurité,
• un module sûreté/analyse de risque,
• un module qualité,
• un module non conformités,
• un module plaintes clients.
Le système de traitement de l’information est une copie de celui utilisé par la
British Airways. Il a été adopté en 1991 en interne pour les besoins d’Eurotunnel.
Une nouvelle « refonte » est intervenue en 1999. Le système est basé sur le
système Oracle. C’est un système entièrement bilingue, tous les codes système
ont deux libellés, un en français, un en anglais. UPES est un système de collecte
et d’analyse qui permet :
• pour chaque événement de sécurité, le respect du processus de traitement
des événements (enregistrement, analyse, recommandations, mises en
œuvre des recommandations),
• l’analyse globale de la performance de la sécurité,
• la production de tableaux de bord.
Eurotunnel considère quatre événements différents : accident, quasi-accident,
précurseur premier niveau et autre précurseur. La classification des événements
est détaillée dans une grille.
Tout personnel est tenu de déclarer tout événement de sécurité. Tous les
événements de sécurité doivent faire l’objet d’une déclaration dans la base
UPES/Sécurité sous 48 h. Cette déclaration est faite directement dans le logiciel
UPES si la personne a les droits d’accès ou se fait sur un formulaire qui sera
ensuite introduit dans la base par le service de la personne qui a fait la
déclaration. Cette déclaration décrit l’événement (nature, circonstances, conséquences, causes immédiates, chronologie,...) et donne les constatations immédiates. Les différents champs à remplir sont des termes prédéfinis. Par contre, le
résumé de l’événement est une zone de texte libre. Cette saisie est envoyée à
un correspondant sécurité.
Pour les événements de type accident et quasi-accident, une analyse
systématique est réalisée et formalisée par un rapport d’analyse. Cette analyse
80
est un élément essentiel du retour d’expérience. Elle doit permettre de déterminer
et de lancer les actions nécessaires pour éviter que l’événement ne se
reproduise. Le rapport d’analyse doit être complété et enregistré dans la base
UPES au plus tard 21 jours après l’événement. Il est rédigé par le service
responsable de la cause première de l’événement. Le responsable du service qui
entre l’événement dans la base est responsable du suivi de l’événement et
décide des personnes à contacter pour répondre aux actions à mettre en œuvre,
le système se charge d’envoyer les courriels aux personnes identifiées. Le
rapport d’analyse contient :
• un résumé de l’événement (date, heure, lieu, nature, circonstances, conséquences, mesures immédiates,...),
• l’identification des personnes chargées de l’analyse, des recommandations,
de la validation du rapport, impliquées dans l’événement (acteurs/témoin),
• un schéma de situation,
• une chronologie (description chronologique des événements directement
liés à l’incident),
• une analyse basée sur la méthode de l’arbre des causes,
• une conclusion,
• une description des mesures conservatoires prises, des actions correctives
et préventives, des recommandations.
Les rapports d’analyse sont insérés dans une base documentaire et sont
attachés (lien informatique) à l’événement correspondant. Ces rapports permettent une analyse plus approfondie de l’événement.
La direction de la sécurité, chargée de valider la clôture de l’événement, vérifie
la cohérence de l’ensemble des données et des réponses apportées sur un
événement. C’est elle qui valide la fermeture de l’événement ou la refuse.
3 000 événements par an ont été saisis dans la base.
La base UPES est en liaison avec trois autres bases de la société : la base
des employés (SAP), la base documentaire contenant les rapports d’analyse et
la base de la maintenance (MMS : Maintenance Management System).
La base UPES est utilisée pour l’analyse globale de la performance de la
sécurité et la production de tableaux de bord (graphiques, statistiques,...) mis à
jour tous les soirs. L’ensemble de ces données est accessible à toute la société
Eurotunnel. Un processus de retour d’expérience vers les équipes est mis en
œuvre. Un suivi des actions dans le temps est effectué afin de vérifier si elles
sont efficaces.
La recherche dans la base se fait sur des mots dans les deux langues ou sur
codes.
Plusieurs rapports sont effectués :
• des rapports mensuels récapitulant tous les événements les plus importants
et présentant une synthèse des indicateurs de sécurité,
81
• un rapport annuel qui reprend toutes les synthèses mensuelles et intègre un
rapport spécifique sur les SPAD (franchissements non autorisés de signaux
fermés).
Par soucis de transparence, il n’y a aucune différence entre les rapports
internes à la société Eurotunnel et les rapports externes.
3. Base de données des chemins de fer portugais
Les chemins de fer portugais disposent d’une base de données fondée sur le
système SYNERGI (cf. chapitre 2 § 10) développé par les norvégiens [45]. En
association avec le système SYNERGI, il a été fourni à tous les employés un
« pocket writing pad » pour les aider à faire connaître tous les incidents et suggérer
des actions correctives ou préventives. Ces rapports sont enregistrés et classés.
Chaque mois, un rapport est produit avec des propositions pour améliorer les
aspects de sécurité. Ces propositions sont basées sur des faits enregistrés dans
le système SYNERGI.
La prise en compte des presque-accidents est très importante pour créer une
culture de sécurité parmi les employés. Ces derniers sont 10 fois plus nombreux
que les accidents. Avec un nombre aussi important d’enregistrements, il est
possible de mettre en place des actions préventives. Les statistiques issues du
systèmes SYNERGI sont mises à jour régulièrement.
Le système SYNERGI est également utilisé par les chemins de fer danois,
norvégiens, suédois et irlandais.
4. Base de données de la SNCF
Dans l’objectif d’avoir une connaissance globale du système de sécurité
ferroviaire et de partager cette connaissance, la SNCF a organisé son retour
d’expérience (Retour d’Expérience Risque Ferroviaire) autour des retours
d’expérience des Activités et Domaines ayant trait à la sécurité du système
ferroviaire [73]. Le Retour d’Expérience Risque Ferroviaire comporte quatre
étapes successives :
• la collecte : recueil le plus exhaustif possible des éléments factuels,
techniques, organisationnels, humains et environnementaux nécessaires à
la description et à la compréhension de l’événement. Chaque activité ou
domaine en fonction de son domaine de compétence doit définir les
événements imposant un retour d’expérience, les informations à recueillir
ainsi que le document de recueil. Néanmoins, ces événements comprennent obligatoirement les événements redoutés définis dans la directive
interne [73]. Chaque agent doit signaler tout événement grave et/ou
significatif pour le système de sécurité dès qu’il en a connaissance,
• l’analyse : elle est effectuée par les établissements concernés (activités ou
domaines) et pour objectif de mettre en évidence les mécanismes ayant
contribués à la survenue de l’événement. Des analyses plus approfondies
82
réalisées par des experts peuvent être menées. Quand un événement
concerne plusieurs activités ou domaines, l’analyse est conduite en commun. Les événements jugés critiques sont transmis au Centre d’Etudes de
Sécurité (CES),
• l’enregistrement : classement et conservation des dossiers par chaque
activité ou domaine. Les dossiers sont tenus à la disposition du CES,
• le traitement des informations : il est effectué par les gestionnaires de retour
d’expérience des activités et domaines, aux échelons locaux, régionaux et
nationaux, pour identifier les faiblesses et les évolutions significatives, la
fréquence et la gravité des événements.
Les résultats sont publiés mensuellement et annuellement, notamment en ce
qui concerne :
– ensemble des conséquences des événements sécurité de la période
écoulée,
– le nombre des événements standards qui rentrent dans des catégories
prédéterminées,
– la description sommaire des événements non standards qui se seraient
produits,
– les évolutions significatives que ces indices révèlent.
Des données de fiabilité et de maintenabilité sont constituées à partir des
résultats des analyses :
• l’identification des modes de défaillance des composants, des mécanismes
de production d’erreurs, des scénarios d’accidents,
• les conditions de déclenchement des défaillances ou des mécanismes de
production d’erreurs quand il y en a,
• les fréquences de ces modes de défaillance ou erreurs quand ils sont
aléatoires (à partir des données issues des analyses des événements et
des données statistiques sur l’environnement et les sollicitations du
systèmes),
• des rapports attirant l’attention sur des évolutions significatives de ces
données.
Des évaluations globales ponctuelles ou régulières sont produites, notamment
sur :
• le niveau de sécurité ou de performances de parties du système de sécurité,
• l’effet d’actions ou de mesures prises ou de modifications identifiées de
l’environnement.
Enfin, des études de sécurité exploitant les données issues du retour
d’expérience risque ferroviaire sur des questions posées par le management ou
des études nécessaires à l’interprétation des données issues du retour d’expérience risque ferroviaire sont rédigées.
83
Au sein de la direction déléguée « Système d’exploitation et sécurité » de la
direction de l’Infrastructure (IES), le Centre d’Etudes de Sécurité (CES) est garant
de l’efficience du retour d’expérience risque ferroviaire. A cette fin, le CES :
• s’assure que les retours d’expérience des Activités et Domaines permettent
en permanence de répondre aux besoins du retour d’expérience risque
ferroviaire,
• définit les informations que les Activités et Domaines doivent échanger et
communiquer à la Direction de l’Infrastructure, en tant qu’assembleur du
système,
• précise dans des documents de prescription les procédures nécessaires à
la remontées des informations,
• définit les exigences communes de l’analyse, en vue d’assurer une perception partagée des risques associés aux événements et de permettre ainsi
l’homogénéité des informations contenues dans le retour d’expérience
risque ferroviaire,
• analyse les résultats issus du retour d’expérience risque ferroviaire (résultats des traitements des gestionnaires locaux, régionaux ou nationaux des
Activités et Domaines et traitements propres au CES des événements
critiques),
• anime le réseau des responsables des retours d’expériences des Activités
et Domaines.
Le tableau 2 propose la liste des bases de données de retour d’expérience
existantes ou en projet à la SNCF. Le CES gère le retour d’expérience risque
ferroviaire qui implique toutes ces bases de données. Il participe et contribue
à la réalisation de la base UIC à des fins statistiques et de retour
d’expérience.
Tableau 2 : Listes des bases de données de retour d’expérience de la SNCF
Activité ou Domaine
Utilisateur
Bases de données
de retour d’expérience
Service gérant la base
de données
Infrastructure
(Assembleur)
• Base Accidents graves
• Base Evénements critiques
Centre d’Etudes de Sécurité
Centre d’Etudes de Sécurité
Infrastructure (Activité)
• DIESE (Métiers exploitation)
• REX IPM (Signalisation, Caténaires, EALE et VA)
Direction de l’Infrastructure
(IRHS)
Direction de l’Infrastructure
(IPMMX)
Voyageurs
• DESIR (Métier « train »)
• CEZAR (malveillance)
• Base AI (Accidents individuels)
• REX Voyageurs (en projet)
Direction
(IRHS)
Direction
(GLED)
Direction
Direction
Direction
(GLAVT)
84
de l’Infrastructure
Grandes Lignes
de la Sûreté (SF)
de l’Infrastructure (IES)
Grandes Lignes
Tableau 2 : Listes des bases de données de retour d’expérience de la SNCF
Fret
• REX marchandises dangereuses
• REX chargement défectueux
• REX fret (en projet)
Direction
(IRHS)
Direction
Direction
Direction
de l’Infrastructure
Matériel
• REX matériel (investigations,
maintenance et événements critiques)
• Base événements critiques
Direction du Matériel (MTQA)
Direction du Matériel
Traction
• REX 2 (Métier conduite)
Direction de la traction
(MT3REX)
Ressources humaines
• REX Accidents du travail
Direction des ressources humaines (RHPE)
Sûreté
• CEZAR (Malveillance)
Direction de la Sûreté (SF)
du Fret (FR/EX)
du Fret (FR/EX)
du Fret (FR/EX)
4.1 Base de données des événements critiques
Le Centre Etudes Sécurité (CES) de la SNCF gère une base de données des
événements critiques [47]. Il s’agit essentiellement des incidents qui correspondent à des situations où la sécurité des personnes transportées se trouve
potentiellement atteinte ou compromise. Seuls les incidents les plus significatifs
sur voies principales (ou engageant des voies principales) sont pris en compte
(déraillement, enfoncement de heurtoir, pénétration irrégulière en canton
occupé,...). Cela représente environ 250 événements par an sur lesquels est
effectuée une analyse multifonctionelle approfondie qui prend en compte le
facteur humain. Les informations sont issues du Centre National des Opérations
(CNO) qui établit un rapport journalier sur les principaux événements sécurité et
régularité et des PC qui renseigne Bréhat, le système informatisé de suivi de la
circulation des trains et incidents d’exploitation. Ces rapports sont dépouillés par
le CES. Certains événements relatés peuvent donner lieu à une demande
d’enquête par le CES à la région SNCF concernée. Un réseau de correspondants
régionaux dans les pôles de sécurité régionaux « système » et « infrastructure »
complète les informations avec les éléments recueillis par les acteurs «sécurité
des établissements ». Cette base de données a été créée par le CES pour son
propre usage pour limiter le nombre d’événements critiques à quelques centaines
par an pour être à même d’en approfondir l’étude. Les demandes d’utilisation de
la base sont diverses. Elle sert en particulier à fournir les données nécessaires à
la conduite des études de sécurité et à déceler les domaines de réflexion qu’il
serait utile de développer.
4.2 Base de données Accidents Graves de la SNCF
Cette base de données a été mise en place en 1957. Elle est gérée par le
Centre d’Etudes Sécurité (CES) et comporte 132 événements à la mi 2004
[75]. Elle fonctionne sous MS-ACCESS 97. Sont pris en compte dans cette
85
base de données tous les événements sur le réseau ferré national où la
sécurité des personnes (agent, voyageur, autre personne) passagères de
véhicules ferroviaires a été gravement atteinte, c’est-à-dire qu’il y a eu au
moins un décès. Contrairement à la base des événements critiques, elle
s’intéresse aussi aux accidents graves sur voies secondaires et sur voies
interceptées. Sauf ce cas particulier et depuis janvier 1990, les événements
Accidents Graves sont également pris en compte dans la base des événements critiques.
Le CES a connaissance des événements accidents graves par la base des
événements critiques et via le CNO ou les régions, notamment pour les
événements sur voies secondaires et sur voies interceptées. Le traitement et
l’analyse des événements sont effectués par deux experts du CES comme pour
les événements critiques.
Les différents champs des tables de cette base de données permettent de
renseigner sur l’événement :
• date, heure, région, lieu, ligne, voie, type de train, numéro du train,
mouvement, vitesse, nombre de tués, de blessés graves ou légers,...,
• codes accidents ou incidents,
• un champ texte résumant l’accident en quelques lignes, en utilisant des
mots clés (non référencés) pour faciliter les requêtes. La description est
souvent chronologique et concise pour faciliter son exploitation ultérieure.
• un champ texte très court permettent d’identifier la nature d’origine de
l’événement (technique, humain, extérieur, organisationnel), utile pour
mettre en évidence les dysfonctionnements des différentes composantes du
système ferroviaire.
4.3 Base de données statistiques OG4L
Le CES a en charge une base de données « statistique générale des
accidents et incidents de chemin de fer » créée en 1973 et qui recense certains
accidents et incidents sélectionnés suivant des critères définis. Le tableau 3
précise les conditions de prises en compte des incidents et accidents dans la
statistique.
dans la statistique
Nature
Conditions
Collisions de circulations ferroviaires entre
elles (y compris par chargement)
En pleine voie : toutes
En gare (y compris triages et VS) : si conséquences graves
Collisions entre obstacle (ou animaux)
En pleine voie : si conséquences graves
86
dans la statistique
Déraillements
En pleine voie : tous
Dérives sur Voies Principales (VP)
toutes
Accidents aux Passages à Niveau (PN)
Collisions entre circulation ferroviaire et usager
du PN (y compris piétons) : toutes
Autres cas : si perturbations importantes
Collisions, déraillement d’autres véhicules ferroviaires (draisine, lorry,...)
En pleine voie : toutes
Incidents caténaires
si perturbations importantes
Accidents de personnes dus aux caténaires
Si brûlure au contact ou par amorçage : tous
Incendies dans un train (si intervention pompiers)
Trains transportant des voyageurs : tous
Autres circulations : si avaries importantes
Détresses sur Voies Principales (VP)
Explosions, fuites
si avaries importantes
Accidents aux voies et ouvrages de la voie
(sans déraillement ni collision) : éboulements,
inondations, neige...
Accidents aux autocars de services routiers de
substitution sur leur trajet de desserte
si conséquences graves
Accidents individuels (agents, voyageurs ou
autres personnes) causés par des véhicules
ferroviaires en mouvement (chutes, heurts)
Si conséquences corporelles
Suicides ou tentatives de suicide si heurt par
une circulation ferroviaire
tous
4.4 Base de données REX Matériel
L’utilisation d’un cahier journal servant au recueil des informations est à
l’origine de cette base de données REX Matériel. La mise sous informatique
permet d’avoir une bonne traçabilité des anomalies et des interventions. Sont pris
en compte dans cette base les événements critiques du matériel, c’est-à-dire les
événements dont une cause implique le matériel roulant ou le personnel du
domaine matériel. Les événements critiques (accidents ferroviaires : déraillements, chocs,...) sont listés dans une directive SNCF (MA 0089). Lorsque la
première analyse est réalisée, la région communique les éléments relatifs à
l’origine des non-conformités aux autres échelons et, en particulier, au département des matériels de la Direction des Matériels concerné.
87
Chaque établissement établit annuellement un rapport local pour chaque série
de véhicules ou séries d’organes qui lui sont affectées, rapport qui est adressé à
l’établissement directeur et à l’organisme d’études. L’établissement a pris
auparavant les mesures d’organisations qui lui incombent (aspects humains,
organisationnels, documentaires, outillages,...). Les différents rapports locaux
sont exploités pour l’élaboration des rapports de synthèse dont les décisions sont
discutées à plus haut niveau.
4.5 Base de données REX équipement
Ce retour d’expérience équipement, centralisé par le département IPM/MX,
comporte quatre bases de données différentes :
• base signalisation et PN : elle contient environ 40 000 événements par an
(dont 300 à 400 graves, en particulier les incidents contraires à la sécurité)
concernant les installations de sécurité,
• base Caténaires : elle reprend en particulier les événements liés au non
respect de la signalisation de traction électrique, aux bâches flottantes,...
• base VA : elle contient les événements concernant la voie et ses abords
(divagations d’animaux,...)
• base alimentation caténaire EALE : initialisée en 1998.
4.5 Base de données REX ingénierie
• Les départements de la direction technique assurent dans le cadre du REX
équipement :
• l’instruction des événements relatifs à leur domaine,
• l’assistance aux régions pour le traitement des événements.
La Direction Ingénierie (IG) ne gère pas de base de données, mais chaque
département assure la traçabilité par un suivi à toutes les étapes du
processus de production depuis la conception jusqu’à la dépose des systèmes ou des installations concernés. A cet effet, tout événement contraire à la
sécurité mettant en jeu la responsabilité de la Direction Ingénierie est suivi,
depuis son signalement jusqu’à la mise en œuvre effective de l’action
corrective proposée.
Une base de données gérée par le département IG.PS identifie tous les
incidents de signalisation contraires à la sécurité relevant de son domaine.
4.6 Base de données REX des événements sécurité des activités
voyageurs
Le retour d’expérience sécurité des activités voyageurs couvre deux
aspects [74] :
• le REX des métiers de la production voyageurs (gare et train),
• les interfaces à réaliser pour accéder aux informations des autres REX et
bases de données (affectant le périmètre voyageurs).
88
L’objectif de la démarche est de mettre à disposition l’information REX (accès
libre ou sélectif) de tous les acteurs concernés par un événement et favoriser les
liaisons entre les divers REX. Elle doit être cohérente avec la conception du REX
système (d’entreprise) relatif au risque ferroviaire, l’évolution de l’organisation et
du mode de fonctionnement de l’entreprise.
Deux REX sont mis en place :
• un REX opérateur de production gare dont le périmètre couvre les manœuvres voyageurs, la formation et le départ des trains, le signal d’alarme, le
risque d’accident individuel de voyageur par chute depuis un train, la
reconnaissance des fourgons et wagons porte-autos (auto/train), la sécurité
du travail, les facteurs humains (interactions entre les hommes et les
systèmes auxquels ils sont intégrés),
• un REX agent d’accompagnement des trains (indépendant de la base
DESIR) dont le périmètre couvre les opérations de sécurité et les facteurs
humains.
Les événements suivis sont les dysfonctionnements, les erreurs et les
précurseurs.
4.7 Base de données REX Fret
L’activité Fret de la SNCF a développé un retour d’expérience des événements de sécurité affectant son exploitation afin de les connaître, de les analyser
et d’entirer les conséquences pour en éviter le retour [76]. Les événements suivis
et pris en compte concernent les trois domaines suivants :
• les incidents de circulation : les événements consécutifs aux manœuvres
des wagons dans les gares (déraillement, talonnages d’aiguilles, prises en
écharpe, collisions,...) et ceux affectant la formation et la composition des
trains (reconnaissance à l’aptitude au transport des wagons, établissement
de composition des trains,...),
• les événements affectant les marchandises dangereuses,
• les incidents liés à la défectuosité des chargements transportés par le
wagon (seuls sont pris en compte les incidents ayant un impact réel ou
possible sur la sécurité des circulations).
En complément des trois grandes catégories d’événements, une quatrième
catégorie permet de suivre des faits qui ne se sont pas traduits en événements
mais qui ont permis de constater soit une erreur (qui ne s’est traduite par aucune
conséquence lors de sa découverte), soit un précurseur (événement qui lors de
sa découverte permet de laisser penser que ses conséquences peuvent générer
un fait à risque), ou un événement aux conséquences nulles ou sans risque
particulier mais présentant un intérêt réel à être connu).
L’application informatique du REX Fret a été développée en 1999 et mise en
service début 2003. Le principe retenu est l’établissement d’un dossier pour
chaque événement, où celui-ci est relaté et analysé à l’aide de grille, puis saisi
89
dans le système informatique. En 2003, il existait 4600 dossiers enregistrés dans
la base REX sécurité Fret.
4.8 Base de données REX Evénements de conduite
L’« événement conduite » est défini comme tout événement qui survient lors
de l’exercice du service de la conduite, de nature contraire à la sécurité ou à la
qualité de service [77]. Il peut avoir des conséquences variables allant du
presque incident à l’accident grave. C’est pourquoi les « événements conduite »
sont tous considérés comme potentiellement porteur de risques et analyser les
causes ayant conduit au dysfonctionnement quelles que soient les conséquences
de celui-ci.
Les « événements conduite » sont entrés dans la base de données conduite
du retour d’expérience Traction dont l’objectif est l’étude du comportement de
l’opérateur dans le système « homme-machine » avec comme objectif final de
tirer les enseignements susceptibles d’améliorer la sécurité et la qualité du
service.
La méthode utilisée comprend plusieurs étapes :
• le recueil de l’information,
• un premier tri qui consiste à distinguer les événements conduite des autres
événements et à déterminer ceux qui doivent faire l’objet d’une étude, mais
en principe tout événement conduite fait l’objet d’une étude,
• un deuxième tri qui conduit, à partir des événements conduite ayant fait
l’objet d’une étude, soit au classement, soit à l’ouverture d’un dossier
enquête (rapport événement conduite),
• un troisième tri à l’issu de l’étude et de l’enquête qui conduit, soit au
classement, soit au déclenchement d’une analyse.
L’étude a pour objet de :
• définir la nature de l’événement conduite (selon un classement donné),
• examiner le comportement de l’agent de conduite, notamment en recherchant si il y a eu écart dans l’application des procédures techniques et
réglementaires,
• déterminer les suites à donner.
Si il y a eu écart dans l’application des procédures et si le comportement
général de l’agent de conduite est de nature à mettre en cause la sécurité, ou si
il apparaît un dysfonctionnement important qui nécessite un examen approfondi
de l’événement, il y a ouverture d’une enquête dont le but est de procéder à une
analyse causale approfondie de l’événement afin de :
• reconstituer la genèse de l’événement,
• recenser les dysfonctionnements l’ayant entraîné,
• expliciter les mécanismes de ces dysfonctionnements,
• rechercher les actions préventives et curatives à mettre en œuvre pour en
éviter le retour.
90
Selon la gravité de l’événement conduite ou de la nature des actions à mettre
en œuvre, les dossiers sont transmis aux niveaux régional et national.
L’exploitation de la base se fait à différents niveaux :
• au niveau local : l’application informatique peut être utilisée pour :
– faire des recherches suivant des critères simples ou multiples,
– éditer périodiquement des tableaux de bord,
– déterminer des objectifs quantifiés d’amélioration du service,
– avoir des tendances utiles pour cibler certains actions de formation,...
• au niveau régional : A partir des éléments de la base, la région élabore un
suivi de la qualité conduite et mène à son initiative les actions de pilotage
ainsi que les actions transverses qu’elle juge nécessaires,
• au niveau national : chaque base conduite locale est transmise périodiquement à la cellule retour d’expérience de la Direction Déléguée traction pour
regroupement puis étude. Les informations sont traitées statistiquement afin
de confectionner des tableaux de bord. Chaque établissement et chaque
région reçoit en contrepartie et après validation par le niveau national, la
totalité des analyses.
5. Base de données de la Deutsch Bahn AG
La Deutsch Bahn AG est obligée de notifier les accidents à l’autorité nationale
allemande, le Federal Railway Office (EBA), ainsi que de procéder à une enquête
et de produire un rapport sur les accidents [55]. Dans cet objectif, la DB AG a mis
en place un système appelé STABAG qui permet d’effectuer des statistiques sur
les accidents et les événements dangereux ferroviaires. Ce système est basé sur
le logiciel Microsoft ACCESS 97 et une application Internet devrait être développée en 2004. L’EBA a défini les types d’accidents à enregistrer, parmi lesquels :
• déraillement,
• collisions entre trains,
• accidents aux croisements (level crossing),
• accidents avec objets,
• événements dangereux dans les opérations ferroviaires,
• événements avec matières dangereuses,
• accidents de personnes,
• feu,..
Les causes des accidents sont également saisies dans la base. Il en existe
environ 500 divisées en trois types de causes importantes :
• causes humaines : franchissement de signaux (SPAD), responsabilité d’une
tiers partie,...
• causes techniques : roue cassée, freins défectueux,...
• autres causes : environnement, conditions météorologiques,...
91
Les données issues de la base STABAG servent de base pour les
analyses de risques, l’élaboration des programmes de sécurité, et pour le
suivi des performances de sécurité de chaque opérateur et gestionnaire
d’infrastructure. Elles sont publiées dans le rapport annuel de sécurité de la
DB AG.
Les objectifs de la DB AG sont :
• possibilité de comparaisons en utilisant les mêmes définitions,
• harmonisation des définitions avec celles des autres « traffic porter »,
• fiabilité des données,
• les entrées répétées dans différentes bases de données doivent être évitées,
• les données doivent être non seulement collectées mais également servir à
l’analyse des accidents,
• tous les participants du système doivent y avoir accès à tout moment.
6. Base de données des chemins de fer espagnols
La RENFE a développé une base de données appelée SICA (Spanish
Incident and Accident data base) qui est utilisée depuis 1987 [54]. Le système
permet d’entrer les accidents/incidents ferroviaires, de rechercher des informations et de dresser diverses statistiques.
La norme technique de la RENFE définit les procédures de collectes et de
traitement des informations relatives à chaque événement.
Il y a trois types différents de fichiers pour collecter les données :
• accidents de trafic,
• accidents impliquant des personnes,
• incidents de trafic.
La procédure pour enregistrer les informations pertinentes dans la base de
données est la suivante :
• lorsqu’un événement se produit, le responsable de la sécurité locale remplit
un formulaire avec les informations pertinentes (informations provisoires) au
cours des 48 heures suivant l’événement,
• le « Safety Directorate » accède à la base pour analyser les informations
et les corriger (si nécessaire). L’événement est ensuie prêt pour être
traité,
• lorsque toutes les informations sont connues, pas plus tard que 60 jours
après l’événement, la personne autorisée du « Safety Directorate », confirme que toutes les informations sont complètes et définitives et valide
l’événement (informations finales).
Huit personnes peuvent accéder à la base pour entrer les données et environ
30 personnes peuvent lire les données sur les événements. L’accès à la base est
réservé, il est nécessaire d’entrer un login et un mot de passe.
92
Tous les événements ayant conduit à un accident de trafic doivent faire l’objet
d’une analyse pour permettre l’adoption de mesures correctives et préventives.
Un rapport incluant le résultat de l’enquête doit être établi pour chaque
événement, précisant les causes et les circonstances de l’événement.
Les définitions adoptées par la RENFE sont les suivantes :
• accident is an abnormal event directly related to normal traffic or shunting
movements of trains, which causes victims or material damages or environmental nuisances,
• incident is an abnormal event directly related to the traffic of trains which do
not causes victims or damage but involve a potential risk of them,
• casualty is a person who dies instantly as a result of the accident or 30 days
afterwards,
• seriously injured is a person who is disabled for work during at least 15
days as a result of the accident,
• minor injured : the rest of affected persons not included in the previous
categories.
La base SICA permet de générer trois rapports différents :
• un rapport contenant une information complète concernant l’événement,
• un rapport contenant une information réduite concernant l’événement,
• un rapport contenant une information réduite concernant l’événement et une
description de l’événement.
Un rapport mensuel est également établi à partir de la base SICA contenant
le nombre total d’accident, un index de fréquence (accident/train km), des
statistiques par ligne, par région, par opérateur ferroviaire, une table des causes,
une estimation des coûts des événements,...
Afin d’établir différents degrés d’urgence dans les informations et pour des
objectifs statistiques sur les accidents, deux niveaux ont été fixés :
accidents sérieux : accidents causant des morts or des blessés très graves,
accidents importants : accidents qui donnent des victimes ou énormément de
dommages ou un blocage complet ou partiel de la ligne générale pour plus de six
heures.
La base de données SICA est utilisée pour la programmation des actions
d’amélioration de la sécurité, pour la prévention des accidents. Des statistiques
sur le long terme (5 à 10 ans) sont possible pour avoir une indication sur les
tendances et la sécurité du système ferroviaire espagnol.
7. Base de données du RSSB (UK)
Le Rail Safety & Standards Board (RSSB) a développé un système d’enregistrement des accidents et incidents ferroviaires (Safety Management Information
System (SMIS)) pour répondre à la législation britannique (RIDDOR 1995,
Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences) et aux exigences
de l’industrie ferroviaire [53]. La base contient les accidents mortels, les
93
blessures majeures, quelques blessures mineures, les accidents impliquant un
train de passagers, les autres accidents incluant les collisions, les déraillements,
et quelques précurseurs (vandalisme, animaux sur la ligne,...). Les causes
immédiates sont enregistrées, les causes sous-jacentes (incluant les facteurs
humains) ne le sont pas. Sont également inscrites dans la bases :
• les enquêtes, les recommandations et les actions associées,
• quelques données normalisées : employés, heures travaillées, kilométrage,...
• notices de mise en application.
Le RSSB utilise les données de la base SMIS pour construire des modèles de
risques et en support à la normalisation.
8. Base de données des réseaux de tramways français
En octobre 2000, dans le cadre de la loi SIST (Loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002
relative à la sécurité des infrastructures et systèmes de transport, aux enquêtes
techniques après événement de mer, accident ou incident de transport terrestre
ou aérien et au stockage souterrain de gaz naturel, d’hydrocarbures et de
produits chimiques) [21], le groupe de travail tramway du Service Technique des
Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG) décide d’organiser
au niveau national un retour d’expérience en matière de sécurité des transports
guidés. Ce retour d’expérience s’organise autour d’une base de données
accidents/incidents tramways dont les objectifs sont :
• d’identifier les causes d’accident,
• d’identifier les types d’aménagement accidentogènes.
Le groupe de travail piloté par le STRMTG a réuni les exploitants de tramways
français, l’Institut National de Recherche et leur Sécurité (INRETS) et le Centre
d’Etudes sur les Réseaux de Transport et l’ Urbanisme (CERTU).
La première phase du travail en cours a permis l’élaboration de la fiche de
saisie des accidents/incidents de tramway.
La première partie de cette fiche regroupe les événements redoutés
possibles (incendie, explosion, déraillement, collision,...). Une deuxième partie
permet d’identifier le lieu de l’accident ou incident. Dans cet objectif, une
codification identique au niveau français des réseaux (station, interstation,
particularité de la ligne, topographie,...) a été proposée par le CERTU aux
exploitants de tramways. Les informations concernant l’environnement d’exploitation, les paramètres du système basés sur les informations déclaratives du
conducteur ainsi que les conséquences corporelles sont également à indiquer
dans la fiche.
Un champ de texte libre permet :
• une description des circonstances de l’événement (résumé de l’événement,
facteurs aggravants, équipements impliqués,...),
• les suites à donner (études en cours, modifications prévues, plan d’actions
engagé,...),
94
• un croquis pour la compréhension.
L’exploitant a l’obligation de transmettre la fiche au STRMTG. Les délais
varient selon le type d’accident/incident :
• si l’événement est majeur (événement dont le nombre de victimes et/ou les
conséquences médiatiques sont importants) : la transmission de la fiche est
immédiate, suivie d’un pré-rapport (délai de 2 à 4 jours) et d’un rapport final
(délai de 2 mois),
• si c’est un événement système classé en accident système :
– si il y a eu dysfonctionnement système, il y a un pré-rapport (délai de 2 à
4 jours) et un rapport final (délai de 2 mois),
– si non, un rapport final (délai de 2 mois) ;
• si c’est un événement système classé en accident individuel sans victimes,
il sera indiqué dans le rapport annuel.
Le STRMTG est chargé d’entrer les fiches dans la base de données qui sera
mise en place en 2004 avec l’entrée des accidents/incidents de l’année 2003.
Des réunions périodiques d’analyse des événements sont organisées et un
rapport de synthèse des événements est établi annuellement. Les conditions
d’accès à la base de données ne sont pas actuellement définies.
Aucune base de données accidents/incidents de tramways n’est envisagée au
niveau européen. Une étude identique sera entreprise pour les métros au niveau
français.
95
Harmonisation et structure des bases de données ferroviaires
Chapitre 5
Harmonisation et structure des bases
de données ferroviaires
Introduction
Dans le cadre d’un système ferroviaire européen intégré permettant la libre
circulation des biens et des personnes sans arrêt aux frontières des Etats
Membres, il est nécessaire d’établir des structures réglementaires harmonisées
dans tous les Etats membres [52]. En matière de sécurité ferroviaire, les
approches nationales, les objectifs, les méthodes appliquées, les normes techniques, le matériel roulant et la certification du personnel et des entreprises
ferroviaires diffèrent actuellement d’un Etat membre à l’autre et ne sont pas
adaptés aux besoins d’un espace ferroviaire européen intégré. La Commission
Européenne précise que les Etats membres ne sont pas en mesure d’harmoniser
le cadre réglementaire en matière de sécurité, d’établir des principes communs
pour la sécurité ferroviaire, de définir des objectifs de sécurité communs et des
méthodes de sécurité communes. L’harmonisation des conditions de sécurité et
le maintien d’un haut niveau de sécurité, limitant le plus possible les risques
d’accidents, constituent un atout du transport ferroviaire à valoriser pour le
revitaliser.
La sécurité des transports peut être évaluée en termes de coût social des
accidents et des victimes. Mais, il est clair que le seul compte des accidents et
des victimes constitue souvent un indicateur imparfait sur le niveau de sécurité
des transports. Pendant des décennies, le concept d’utilisation des indicateurs
pour le contrôle continu et l’analyse des processus a constitué une pratique
habituelle en gestion industrielle de qualité. Il est donc paru intéressant d’exploiter ce concept simple et rigoureux pour évaluer la sécurité des transports [65].
Afin de développer des mesures efficaces pour réduire le nombre des
accidents ou le nombre des personnes tuées ou blessées, il est nécessaire de
comprendre le processus qui mène aux accidents. Les indicateurs de sécurité
peuvent y contribuer. De tels indicateurs sont susceptibles de fournir une image
plus complète du niveau de sécurité des transports et d’indiquer l’émergence de
nouveaux problèmes à un stade précoce, avant qu’ils ne prennent la forme
d’accidents. Le contrôle régulier des indicateurs de sécurité des transports
améliore la compréhension des tendances des accidents et peut enrichir les
procédures existantes visant à améliorer la sécurité.
97
Il existe également d’importantes différences entre les législations des Etats
membres en matière d’enquêtes sur les accidents. Dans certains pays, les
enquêtes sont menées par l’entreprise ferroviaire de l’Etat, alors que dans
d’autres Etats membres des organismes indépendants d’enquête sur les accidents ont été créés. Dans le cadre de l’harmonisation des procédures, la directive
sur la sécurité ferroviaire [41] précise l’obligation d’enquête technique par un
organisme indépendant pour les Etats membres et la séparation de l’enquête
technique et de l’enquête judiciaire.
La Commission Européenne souligne que, dans la perspective d’un marché
unique des transports ferroviaires et des équipements de chemin de fer, il est
important de partager les informations et de tirer les enseignements des
accidents et des incidents à l’échelle européenne.
Aujourd’hui, les informations sur la sécurité du système ferroviaire sont rares
et ne sont généralement pas publiées. Même si les statistiques sur les accidents
existent, elles ne sont pas partagées et ne sont pas de nature à permettre
l’apprentissage par retour d’expérience. Cela est dû à plusieurs facteurs :
définitions non harmonisées et structure des données non cohérente et fermée.
Les paragraphes ci-après présentent la définition de chaque événement pour
différents Etats membres et montrent qu’un travail est nécessaire pour harmoniser ces définitions. Ce travail est la base à partir de laquelle des comparaisons
générales pourront être effectuées.
L’harmonisation de la méthodologie et des procédures de recueil des données
entre les pays de l’UE permettra des comparaisons internationales afin d’apporter
une meilleure évaluation des politiques de sécurité à partir d’indicateurs de
sécurité communs. Les bases de données sur les accidents et les incidents sont
les outils indispensables pour permettre cette évaluation, identifier les domaines
d’actions prioritaires et suivre l’efficacité des mesures prises. La nécessité
d’harmoniser ces bases de données apparaît donc primordiale.
Des bases de données accidents/incidents harmonisées peuvent également permettre aux organismes d’enquête d’avoir accès aux enquêtes précédentes, d’identifier d’éventuelles similitudes, de connaître les conclusions et
les recommandations déjà émises, de suivre l’évolution de la typologie des
accidents. Des analyses comparatives des accidents à un niveau européen
pourraient permettre aux différents systèmes ferroviaires d’apprendre les uns
des autres.
L’harmonisation des indicateurs nécessite, aujourd’hui, une démarche globale
concernant :
1. une terminologie des incidents et accidents collectés,
2. une classification commune des types d’accidents/incidents,
3. une structure de base de données clarifiée et accessible,
4. un retour d’expérience partagé permettant l’apprentissage.
Nous allons examiner de manière synthétique, les points évoqués ci-dessus.
98
Terminologie commune
Les définitions diffèrent d’un Etat à un autre. L’harmonisation de la terminologie constitue un premier défi à relever dans le cadre de la réglementation pour un
réseau ferroviaire unifié. Les tableaux suivants présentent les définitions proposées au niveau européen et des différents pays.
1. Evénement
1.1 Accident
An unintended event or series of events that results in death, injury, loss of a system pr service,
or environmental damage (ENV 50129).
1.2 Serious accident
Directive
Sécurité [41]
a) accidents caused by collision or derailment of trains, resulting in at least one
killed person or five or more seriously injured persons,
or
b) other railway accidents causing the loss of human lives, multiple serious
injuries or extensive damage to rolling stock, the infrastructure or the environment
and with an obvious impact on railway safety regulation or the management of
safety
France
accident causing at least one serious injury or damage over _150 K
Allemagne
accident causing at least one serious injury or damage over _250 K (DB-specific
Definition)
Italie
accident causing at least one serious injury or damage over _10 K or tracks
blocked for more than 6 hours
accidents causing less consequences than these are recorded as “minor
accidents”
Espagne
UK
not defined, but accidents involving collisions (with other trains, buffers or
obstructions), derailments or fires must be reported
UIC
1.3 Incident
Directive
Sécurité [41]
occurrence, other than a serious accident, associated with the operation of trains
and affecting the safety of operation
France
event that leads to minor damage or delays, but not a quasi-accident (near miss,
precursor event or critical event
Allemagne
a near miss, irregularity or dangerous event
Italie
near miss, irregularity or dangerous event, that does not result in an accident
Espagne
abnormal event related to traffic that is potentially dangerous but that does not
result in an accident
UK
precursors, defined as events with the potential to lead directly or indirectly to a
hazardous event
UIC
99
1.4 Level crossing accident (caused by road user)
Counted
as train accident?
Train victims included
in rail accident statistics
Road victims included
in rail accident statistics
not defined
not defined
not defined
France
Y
Y
N
Allemagne
Y
Y
N
Italie
Y
Y
Y
Espagne
Y
Y
N
UK
Y
Y
Y
UIC
not defined
not defined
not defined
Directive
Sécurité [41]
2. Acteur impliqué
2.1 Passenger (for purposes of accident statistics)
Directive
Sécurité [41]
not defined
France
person on train
Allemagne
person on train (including those having bought a ticket, staying on the platform,
walking over the tracks directly before or after their journey)
Italie
person on train
Espagne
person travelling on train or on railway property and intending to travel by train
(including those who have no ticket)
UK
person travelling on train or on railway property and intending to travel by train
(including those who have no ticket but excluding those who go where they are
not permitted, such as by trespassing on the track)
UIC
2.2 Worker (for purposes of accident statistics)
Directive
Sécurité [41]
not defined
France
employees of railway company and employees of other companies are counted
separately
Allemagne
employee of railway company or contractor
Italie
Espagne
casual or permanent employee of railway company or of a contractor
100
UK
UIC
not defined
3. Conséquences
3.1 Fatality
Directive
Sécurité [41]
person who dies within 30 days of an accident
France
formally defined as a person who dies within 2 days of an accident, but the record
is later updated to include anyone who dies within four months
Allemagne
Italie
Espagne
UK
person who dies within 1 year of an accident
UIC
3.2 Serious injury
Directive
Sécurité [41]
not defined
France
injury requiring more than 3 days treatment in hospital
Allemagne
injury leading to more than 14 days unable to work
Italie
injury leading to more than 14 ays unable to work
Espagne
injury described as serious by medical staff
UK
list of specific injuries
UIC
injury leading to more than 14 ays unable to work
3.3 Minor injury
Directive
Sécurité [41]
not defined
France
injury that requires medical treatment
Allemagne
injury leading to more than 1 day unable to work
Italie
not defined – any injury that is less than serious
Espagne
injury described as minor by medical staff
UK
not defined – any injury (including psychological injury) that is reported and is not
serious
UIC
not defined
101
Typologie d’accidents
La classification des types d’accidents est un élément fondamental pour l’élaboration des objectifs d’accidents alloués à un système ferroviaire. En effet, la définition
d’un objectif de sécurité par catégorie permet par la suite l’évaluation de la performance globale en terme de sécurité. Un objectif de sécurité alloué par exemple aux
passages à niveau peut être évalué par les statistiques accidents/incidents associés.
La classification des catégories d’accidents constitue un élément de base
pour l’harmonisation européenne. L’intérêt de cette classification réside dans le
fait de vouloir structurer les accidents, de dégager des tendances et permettre
des comparaisons [1]. A un niveau macroscopique, trois catégories d’accidents
peuvent être distinguées [1, 60] :
• les accidents système : caractérisés par le fait que la ou les victimes sont
totalement passives et subissent l’accident. On considère deux types de dommages induits par cette catégorie d’accidents : les dommages « individuels » qui
n’ont de conséquences que sur une seule victime et les dommages « collectifs »
ayant des conséquences sur plusieurs usagers en même temps,
• les accidents voyageurs : regroupant les malaises, les paniques et les
suicides d’usagers, accidents qui n’ont généralement que peu de rapport
avec le système,
• les accidents voyageur-système : caractérisé par le fait que le voyageur est,
par une des ces actions, est à l’origine de l’accident. Ces accidents
provoquent également deux types de dommages : individuels et collectifs.
La figure 5 présente les types de dommages associés aux catégories
d’accidents [60].
Figure 5 : types de dommages associés aux catégories d’accidents
102
A cette classification proposée pour le domaine des transports guidés, il
conviendrait d’y ajouter une classification des incidents et des presque-accidents
qui sont considérés comme une source de données importantes pouvant servir
d’indicateurs de sécurité et comme des informations utiles pour éviter les
accidents.
Structure des bases de données
Un des verrous à lever pour l’évaluation des performances de sécurité à
l’échelle européenne est l’accessibilité aux statistiques et leur transparence. Cet
obstacle est principalement lié à la structure des bases de données existantes.
En effet, un certain nombre d’observations concernant la structure et le contenu
des bases de données apparaissent dans les différents articles et documents
recensés pour cette étude. Nous nous attacherons à les évoquer sans les
développer dans ce rapport. Cela pourra faire l’objet d’un futur travail dans le
cadre de cette thématique concernant les bases de données accidents et
incidents dans le domaine ferroviaire.
L’objectif d’une base de données européennes accidents et incidents est de
produire des données adéquates, pertinentes et globale et de les partager, de les
mettre à la disposition du plus grand nombre d’acteurs.
Il faut donc identifier les utilisateurs et les acteurs et définir les objectifs,
communs ou non, de la base de données. Ceci permet de déterminer le type
d’informations que devra contenir la base. Il est également nécessaire que ces
informations aient une définition commune pour l’ensemble des acteurs et que
les méthodes de recueil des données accidents/incidents (enquêtes) soient
harmonisées et en adéquation [56].
La plupart des bases de données accidents et incidents créées dans les
différents modes de transport ne couvrent pas certains aspects importants
comme [3] :
• les événements précurseurs, les chaînes d’événements conduisant à
l’accident, les causes et les conséquences sont souvent difficiles à évaluer
ou non disponibles,
• les aspects facteurs humains et organisationnels.
Il apparaît primordial qu’une base de données accidents/incidents intègre ces
différents aspects.
Apparaît également l’importance de la forme des données : avoir à la fois des
informations codées, mais aussi des champs de textes libres permettant la saisie
des informations descriptives de l’accident/incident, ainsi que la possibilité
d’intégrer des « matériaux bruts » de type photos, vidéo ou textes scannés.
Il est important d’avoir des données rigoureuses et de qualité (définition des
variables et mise en place d’un glossaire, précision sur les unités utilisées,
dictionnaire de données, normalisation des formats de données, non redon-
103
dance, validation scientifique,...) ainsi qu’une gestion de ces données, elle aussi,
rigoureuse et de qualité.
La mise en relation d’une base avec d’autres bases de données accroît
considérablement les possibilités d’analyses. Les données et leur format doivent
donc être homogènes entre les différentes bases pour permettre un rapprochement entre elles [32]. Une documentation de la base permettrait d’avoir une
meilleure compréhension et un meilleur partage des données [61].
Il est bien sûr essentiel de maintenir les bases, de les mettre à jour et
d’archiver les données, ce qui n’est pas toujours le cas car cela demande des
moyens importants.
Il faut également être en mesure d’assurer la sécurité des données (données
touchant les personnes, enjeux de concurrence) et le respect des règles
concernant le droit d’accès aux données (droit national/droit européen).
En 2001, l’ETSC (European Transport Safety Council) recommande d’établir
à l’échelle de l’Union Européenne un système de recueil obligatoire et harmonisé
des accidents ferroviaires [51].
Il apparaît important de définir au niveau européen quels types d’accidents
doivent faire l’objet d’une enquête par l’organisme d’enquête indépendant et d’un
rapport à inclure dans les bases de données. Cette tâche doit se faire dans
l’objectif des leçons qu’on espère tirées des accidents et incidents pour améliorer
la sécurité ferroviaire [56]. L’ETSC propose qu’au moins les accidents incluant les
collisions et les déraillements ayant entraîné des morts soient pris en compte
[51]. Elle suggère que les rapports d’accidents sur une dizaine d’années soient
rassemblés dans la base. Les rapports d’accident se présentent souvent sous
une forme narrative, ce qui est dans certains cas relativement long. C’est donc
une chose de rassembler et rendre disponible électroniquement de tels rapports
et c’en est une autre de les analyser de façon systématique. L’ETSC suggère que
ces rapports pourraient être lus par un expert qui en extrairait un ensemble
spécifié d’informations descriptives de chaque accident qui serviraient à son
analyse et à sa classification. La faisabilité de ce travail dépend du nombre de
rapports et de leur contenu. L’ETSC place en priorité de rendre disponibles
électroniquement les rapports sous leur forme narrative.
Une des approches consiste aujourd’hui à mettre en place un système de
gestion de réseau de bases de données. La base ECCAIRS [10] développée
pour le domaine aérien à l’initiative de la Commission Européenne en est un
exemple. L’objectif principal est d’implémenter un système automatique de
rapports d’incident capable de collecter les informations provenant de sources
existantes diverses et incompatibles. Un deuxième objectif est de proposer une
solution aux états membres qui n’avaient pas de système automatique.
L’architecture de la base est organisée autour d’un bureau central dont le rôle
est de collecter, intégrer et disséminer les informations concernant les événements provenant des bureaux « satellites ». Le bureau central implémente une
base de données qui contient les données intégrées. Les autorités peuvent
104
accéder à la base de données intégrée de tous les événements de l’Union
Européenne.
Une autre approche récente [63, 64] pour intégrer les bases de données
accidents et incidents pourrait être une architecture médiateur. Dans cette
approche, un médiateur joue le rôle d’interface entre un utilisateur et les bases
de données, le médiateur donne l’illusion à l’utilisateur qu’il interroge une seule
base (figure 6).
Figure 6 : Schéma d’une architecture médiateur
Apprentissage et retour d’expérience
Prévoir l’ensemble des situations critiques susceptibles d’apparaître au cours
de l’exploitation d’un système complexe est illusoire et il existe un écart
irrémédiable entre les études de sécurité menées au moment de la conception
du système et la réalité du fonctionnement effectif du système. La démarche de
« retour d’expérience » consiste à se mettre « à l’écoute des signaux provenant
du système » et à se saisir de tout accident, incident, anomalie pour en retirer le
maximum d’enseignements [66]. Les différentes étapes de cette démarche sont :
• analyser toutes les anomalies (signes précurseurs), incidents et accidents
constatés,
• rechercher les causes et les enchaînements,
• retirer les différents enseignements,
• définir les mesures de correction et les améliorations,
• assurer l’information pertinente aux intéressés.
105
Quel que soit le domaine, les enquêtes techniques sont, nous l’avons vu, des
outils indispensables de la démarche du retour d’expérience et pour la prévention
des accidents [39]. Leur objectif est, en particulier, d’émettre, sur la base de
l’analyse des circonstances et des causes des accidents ou incidents, des
recommandations de sécurité à l’adresse des constructeurs, des exploitants et
des personnels. Elles apportent un retour d’expérience indispensable à l’évolution des systèmes ainsi qu’à l’amélioration de la formation du personnel en
charge du système. Les bases de données peuvent venir compléter cette
démarche pour permettre d’analyser, de comparer, d’évaluer le niveau de
sécurité du système, de suivre la mise en place des recommandations, d’effectuer un retour vers les équipes pour les sensibiliser et les rendre plus actives
dans l’évolution du système vers plus de sécurité, aider à la conception de
nouveaux systèmes, fournir les données nécessaires à la conduite des études de
sécurité et à déceler les domaines de réflexion qu’il serait utile de développer..
106
Conclusion
L’amélioration de la sécurité ferroviaire est une préoccupation majeure de
l’Union Européenne et elle est clairement inscrite dans une politique globale des
transports (Livre Blanc sur la politique européenne des transports – septembre
2001). Un des éléments d’évaluation de la performance sécurité du réseau
ferroviaire européen est l’indicateur de sécurité basé sur la collecte et l’analyse
des incidents/accidents qui se produisent sur le réseau ferré européen. Dans le
but d’avoir des indicateurs de sécurité communs, il est indispensable d’harmoniser les bases de données existantes pour extraire des informations pertinentes
et globales. Ce travail s’inscrit dans une démarche d’harmonisation des indicateurs de sécurité.
s’assurer que les développements n’entraînent pas d’impacts contraires à la
sécurité, l’ETSC (European Transport Safety Council) suggère à l’Union Européenne un certain nombre de mesures relatives aux enquêtes accidents/
incidents et à la mise en place d’une base de données accidents européenne
accessible électroniquement.
des chemins de fer communautaires, le réseau thématique SAMNET du 5ème
PCRD (Safety Management and interoperability thematic NETwork for rail
systems) a été mis en place par la Commission Européenne en 2003. Ce réseau
thématique vise à contribuer à la mise en place des Directives européennes
concernant l’interopérabilité et la sécurité des systèmes ferroviaires européens
(http://www.samnet.info). Il est apparu intéressant d’effectuer un état de l’art des
bases de données d’accidents et incidents utilisées dans des domaines critiques.
Les structures et l’organisation des bases de données dans les domaines aérien,
maritime, routier et ferroviaire ont donc été explorées.
Quel que soit le mode de transport, les réglementations se sont développées
ou se développent à différents niveaux (national, européen et international) pour
améliorer la sécurité. Les dispositions applicables au niveau national sont, pour
l'essentiel, la traduction des normes et pratiques recommandées internationales
ou européennes.
Cela ne suffit pas toujours pour empêcher les accidents dont les conséquences peuvent être plus ou moins graves. L’analyse des causes techniques et
organisationnelles de ces accidents, menée au travers des enquêtes techniques,
est souvent à l’origine de la modification de la réglementation, notamment dans
les domaines aérien et maritime. Les données issues de ces analyses ont
également un intérêt pour de nombreux acteurs du monde des transports (public,
107
industriels, gestionnaires d’infrastructure, exploitants, assureurs, organismes de
recherche...). Outre l’intérêt commun d’améliorer le niveau de sécurité du mode
de transport et la recherche des causes d’un accident ou d’un incident,
essentielle pour éviter qu’il ne se répète, les intérêts des acteurs peuvent être
différents [57]. Pour les autorités compétentes, le principal objectif de l’analyse
des accidents est de définir ou d’améliorer les politiques concernant la sécurité.
Les industriels qui ont la charge de concevoir les systèmes de transport
utiliseront les données accidents comme un retour d’expérience pour pouvoir
identifier les situations dangereuses possibles de façon à définir les conditions
sûres de fonctionnement et améliorer la fiabilité du système. Les exploitants
pourront vérifier grâce à l’analyse de l’accident si des défauts de conception du
système de transport et des défaillances dans l’exploitation (management,
maintenance, facteurs humains) ne sont pas mis en évidence. Les sociétés de
banques ou d’assurances sont intéressées à la connaissance des scénarios aux
effets les plus dévastateurs en liaison avec l’acceptabilité du risque et la définition
de prêts et de primes d’assurances adaptés. Pour le public, le développement
d’une culture de sécurité issue de la connaissance des accidents est nécessaire.
Les responsables des enquêtes ont eu aussi besoin des données accidents/
incidents pour orienter leurs investigations et pour élaborer leurs recommandations car les données introduites dans une base de données peuvent suggérer
d’autres scénarios d’accidents potentiels à partir des mêmes facteurs initiaux.
Il apparaît clairement que, pour l’ensemble des modes de transport, des
enquêtes efficaces et indépendantes des instances réglementaires, judiciaires et
opérationnelles sur les accidents et les incidents apportent une contribution
positive à l’amélioration de la sécurité des transports. On assiste à l’apparition
d’un statut législatif des enquêtes techniques. Elles identifient les circonstances
des événements et établissent les causes et les facteurs déterminants qui ont
contribué à l’événement, en rassemblant et analysant les informations et en tirant
des conclusions. De manière idéale, ce n’est pas le but des enquêtes techniques
de déterminer les responsabilités.
Au terme de l'enquête technique, un rapport sous une forme appropriée au
type et à la gravité de l'événement doit être rendu public. Ce rapport n'indique pas
le nom des personnes. Il ne fait état que des informations résultant de l'enquête
nécessaires à la détermination des circonstances et des causes de l'accident ou
de l'incident, et à la compréhension des recommandations de sécurité.
Il apparaît également dans la réglementation la volonté d’avoir une méthode
d’enquêtes homogène entre les pays pour pouvoir comparer les données.
Par contre, dans la réglementation concernant les enquêtes techniques,
quelque soit le mode de transport, le suivi de la mise en place des recommandations émises suite à un accident par l’organisme d’enquête n’est pas (ou peu)
évoqué.
Les leçons tirées de ces enquêtes et les recommandations de sécurité qui en
résultent, devraient pouvoir être partagées librement entre les États membres, à
travers des bases de données accidents/incidents européennes centralisées
108
Conclusion
[50]. Une banque de données créée et gérée au niveau de la Communauté
Européenne permettrait d'identifier et de quantifier les problèmes, d'évaluer
l'efficacité des mesures prises et de déterminer la pertinence d'une action
communautaire.
Aujourd’hui, il existe des bases de données accidents/incidents européennes
centralisées qui sont en cours d’élaboration : la base ECCAIRS pour le domaine
de l’aérien, la base Care Plus pour le transport routier et la base UIC pour le
ferroviaire. Par ailleurs, il existe dans les différents pays et au niveau des
différents acteurs des bases de données accidents/incidents différentes. Chacune des bases est développée par une autorité compétente, un exploitant ou par
une entreprise avec un objectif bien précis pour ses propres besoins. Il n’y a donc
aucune harmonisation entre ces bases de données. Il apparaît également qu'il
n’y a pas de définitions harmonisées des accidents et des incidents. Les
comparaisons intra-mode ou inter-modes ainsi que l’évaluation des politiques
concernant la sécurité deviennent quasi impossibles.
Ces bases de données contiennent des informations relatives à la sécurité,
aux accidents et incidents, mais devraient également contenir des éléments
relatifs aux non-accidents. Ces non-accidents (presque-accidents, presquecollisions, événements précurseurs, fatigue des équipes, défaut d’équipement,
défaut de communication, pratiques non sécuritaires...) sont considérés comme
une source de données importantes pouvant servir d’indicateurs de sécurité et
comme des informations utiles pour éviter les accidents.
Les objectifs sont :
• d’identifier les problèmes de sécurité,
• de faciliter la mise en place d’actions de prévention appropriées.
Les bénéfices sont :
• de réduire la fréquence des événements, l’augmentation des blessés et les
dommages, incluant les dommages à l’environnement,
• de créer un système de transport et un environnement de travail plus sûrs
et plus efficaces.
Bien que les bases de données aient été conçues pour décrire les erreurs
techniques qui sont apparues, elles sont généralement pauvres en informations
concernant les erreurs humaines et organisationnelles, il est donc difficile de tirer
toutes les conclusions.
Enquêtes techniques suite aux accidents et incidents, analyses des événements, mise en œuvre de bases de données européennes harmonisées s’insèrent dans une démarche de retour d’expérience indispensable à l’évolution des
systèmes ainsi qu’à l’amélioration de la formation du personnel en charge du
système. Les objectifs sont d’analyser, de comparer, d’évaluer le niveau de
sécurité du système, de suivre la mise en place des recommandations, d’effectuer un retour vers les équipes pour les sensibiliser et les rendre plus actives
dans l’évolution du système vers plus de sécurité, aider à la conception de
109
nouveaux systèmes, fournir les données nécessaires à la conduite des études de
sécurité et à déceler les domaines de réflexion qu’il serait utile de développer...
En ce qui concerne le transport ferroviaire, les informations sur la sécurité du
système ferroviaire sont rares et ne sont généralement pas publiées. Même si les
statistiques sur les accidents existent, elles ne sont que rarement partagées et ne
sont pas de nature à permettre l’apprentissage par retour d’expérience. Cela est
dû à plusieurs facteurs : définitions non harmonisées et structure des données
non cohérente et fermée. Ce thème est d’une importance capitale pour la sécurité
ferroviaire. Il fait appel au domaine de l’intelligence artificielle et de l’ingénierie du
logiciel pour bénéficier du retour d’expérience.
Parmi les approches développées aujourd’hui, la base ECCAIRS élaborée
pour le domaine aérien à l’initiative de la Commission Européenne, consiste à
mettre en place un système de gestion de réseau de bases de données. L’objectif
principal est d’implémenter un système automatique de rapports d’incident
capable de collecter les informations provenant de sources existantes diverses et
incompatibles. Un deuxième objectif est de proposer une solution aux états
membres qui n’avaient pas de système automatique. L’architecture de la base
est organisée autour d’un bureau central dont le rôle est de collecter, intégrer et
disséminer les informations concernant les événements provenant des bureaux
« satellites ». Le bureau central implémente une base de données qui contient
les données intégrées. Les autorités peuvent accéder à la base de données
intégrée de tous les événements de l’Union Européenne.
Une autre approche récente [63, 64] pour intégrer les bases de données
accidents et incidents pourrait être une architecture médiateur. Dans cette
approche, un médiateur joue le rôle d’interface entre un utilisateur et les bases
de données, le médiateur donne l’illusion à l’utilisateur qu’il interroge une seule
base.
Le travail pour la mise en place d’une base de données européenne
accidents/incidents ferroviaire devra se poursuivre notamment par :
• l’identification des utilisateurs et des objectifs, communs ou non, de la base
de données,
• la détermination du type d’informations que devra contenir la base,
• une harmonisation des définitions, qui constitue un premier challenge à
relever dans le cadre de la réglementation pour un réseau ferroviaire unifié,
• une harmonisation des structures de données,
• la définition d’une architecture.
110
Bibliographie
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terrestres, Rapport INRETS n˚ 133, décembre.
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[11] http://www..bea-fr.org
[12] http://www.aviation-civile.gouv.fr/html/actu_gd/asea.htm
[13] Règlement CE n˚ 15/92/2000 du Parlement européen et du conseil. Journal
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[14] Convention relative à l’aviation civile internationale, signée à Chicago,
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[15] Aircraft Accident and Incident Investigation – Annex 13 to the Convention of
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[16] Aircraft Accident and Incident notification, investigation and reporting, Order
n˚ 820.11B, FAA, 16 August 2000.
[17] Directive 94/56/CE du Conseil de l’Union Européenne du 21 novembre
1994. Journal Officiel n˚ L319 du 12/12/1994.
[18] Directive 2003/42/CE du 13 juin 2003 sur les comptes-rendus d’événements
dans le domaine de l’aviation civile. Journal Officiel n˚ L167/23 du 04/
07/2003.
[19] Loi n˚ 99-243 du 29 mars 1999 relative aux enquêtes techniques sur les
accidents et incidents dans l’aviation civile.
111
[20] http://www.mer.equipement.gouv.fr/securite/02_navires/00_pres/index.htm
[21] Loi n˚ 2002-3 du 3 janvier 2002 relative à la sécurité des infrastructures et
systèmes de transport, aux enquêtes techniques après événement de
mer, accident ou incident de transport terrestre ou aérien et au
stockage souterrain de gaz naturel, d’hydrocarbures et de produits
chimiques.
[22] Rapport annuel 2001 du BEA mer.
[23] Directive 1999/35/CE du Conseil du 29 avril 1999 relative à un système de
visites obligatoires pour l’exploitation en toute sécurité de services
réguliers de transbordeurs rouliers et d’engins à passagers à grande
vitesse.
[24] Resolution A.849 (20) – Code for the Investigation of Marine Casualties and
Incidents – International Maritime Organisation, 27 November 1997
(http://www.maiif.net/codes.htm).
[25] Waters J., Kriebel D.,Mayer R. (1999). Analysis of U.S. Coast Guard
Accident
Data,
août
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[26] Benabbou Z. (2003). Contribution à l’étude de l’influence de certaines
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[27] Bertrand A., Escoffier L. (1989). IFP databanks on offshore accidents.
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[28] http://europa.eu.int/agencies/emsa/index_fr.htm
[29] Circulaire n˚ 2001-30 du 18 mai 2001 relative à l’instauration d’un contrôle
de sécurité des projets routiers. Texte non paru au Journal officiel.
[30] Programme d’action pour la sécurité routière (2003-2010). Réduire de moitié
le nombre de victimes de la route dans l’Union européenne d’ici 2010 :
une responsabilité partagée, Communication de la Commission concernant le programme d'action européen pour la sécurité routière. Texte
non paru au Journal officiel, 2003. http://europa.eu.int/scadplus/leg/fr/
lvb/l24257.htm
[31] http://www1.oecd.org/cem/aboutfr.htm
[32] Fontaine H., Gourlet Y., L’Hoste J., Mulhrad N. (2003). Inventaire critique
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[33] Chapelon J., Loones F. (2001). La modernisation du fichier accident.
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[34] 93/704/CE (1993). Décision du Conseil, du 30 novembre 1993, relative à la
création d’une banque de données communautaire sur les accidents de
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[36] http://europea.eu.int/comm/transport/home/care
112
Bibliographie
[37] http://www.bast.de/htdocs/fachthemen/irtad/francais/irtadlan.htm
[38] http://www.swov.nl/en/actueel/swovschrift/ra/pendant.htm
[39] Le Grand J.F. (2001). Rapport fait au nom de la commission des Affaires
économiques et du Plan sur le projet de loi relatif à la sécurité des
infrastructures et systèmes de transport et aux enquêtes techniques
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Sénat, octobre.
[40] http://www.transports.equipement.gouv.fr
[41] 8557/2/03 : Position commune arrêtée par le Conseil en vue de l’adoption
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Européenne, 23 mars 2004.
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[49] Décision de la Commission 2003/425/CE instituant un groupe d’experts
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Européenne, 11 juin 2003.
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[51] EU Transport Accident, Incident and Casualty Databases : Current Status
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[52] Directive du parlement Européen et du Conseil concernant la sécurité des
chemins de fer communautaires et modifiant la directive 95/18/CE du
Conseil concernant les licences des entreprises ferroviaires, ainsi que la
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Assemblée Nationale, 8 octobre.
[70] Circulaire interministérielle n˚ 2000-63 du 25 août 2000 relative à la sécurité
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[71] Recueil et Analyse des incidents et accidents e tunnel en application de la
circulaire du 25 août 2000, années 2001 et 2002. Centre d’Etudes des
Tunnels (CETU), avril 2003.
114
Bibliographie
[72] Regulation (EC) No. 881/2004 of the European Parliament and of the
Council of 29 April 2004 establishing a European Railway Agency
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[78] Arrêté du 1er juillet 2004 portant organisation du bureau d’enquêtes sur les
accidents de transport terrestre (BEA-TT). JO n˚ 181, 6 août 2004.
115
Annexe 1
Tableau comparatif des rôles
des Agences Européennes
117
118
CE n˚ 1406/2002
- renforcer le système global de sécurité maritime dans les eaux communautaires, de manière à réduire les
risques d’accident maritime, de pollution par les navires et de décès en
mer.
- fournir à la Commission des avis
scientifiques et techniques en
matière de sécurité maritime et de
prévention de la pollution par les
navires pour développer la législation, contrôler sa mise en œuvre et à
évaluer l’efficacité des mesures en
vigueur ;
- renforcer le régime de contrôle par
l’Etat du port ;
- contrôler des sociétés de classification
reconnues
au
niveau
européen ;
- élaborer une méthode d’enquête
commune
sur
les
accidents
maritimes ;
Règlement
Objectifs
Tâches
principales
AESM
- fournir à la Commission et aux Etats
membres une aide technique dans
les domaines de la sécurité ferroviaire et de l’interopérabilité.
CE n˚ 881/2004
AEF
- émettre des certificats-types pour - apporter le support technique
les produits aéronautiques ;
nécessaire à la mise en œuvre de la
- contrôler l’application des règles
directive du Parlement européen et
communes définies ;
du Conseil 2004/49/CE concernant
- fournir une assistance technique
la sécurité des chemins de fer
lors des contacts et des négociacommunautaires ;
tions avec les autorités aéronauti- - préparer et proposer les Méthodes
ques de pays tiers et les organisaCommunes de Sécurité et les
tions internationales compétentes
Objectifs Communs de Sécurité ;
pour la sécurité et la compatibilité - proposer d’autres mesures dans le
environnementale de l’aviation civile.
domaine de la sécurité ferroviaire ;
- formuler des recommandations pour
la période transitoire avant l’adoption de ces textes ;
- réaliser et présenter une analyse
coûts bénéfices ;
- établir et maintenir un niveau élevé
et uniforme de sécurité de l’aviation
civile et de protection de l’environnement aérien ;
- faciliter la libre circulation des biens,
des personnes et des services ;
- favoriser la rentabilisation des processus
réglementaire
et
de
certification ;
- aider les Etats membres à remplir,
sur une base commune, les obligations que leur impose l’OACI ;
- promouvoir, au niveau mondial, les
vues qu’elle défend quant aux normes de sécurité à appliquer dans
l’aviation civile.
CE n˚ 1592/2002
AESA
CE n˚ 1406/2002
- mette en place d’un système européen d’information sur le trafic maritime.
Règlement
Tâches
principales
AESM
CE n˚ 1592/2002
AESA
- développer et recommander un format harmonisé pour les certificats
de sécurité ;
- assumer un rôle général d’expertise
technique pour la Commission et
pour les Etats membres ;
- assurer la mise en réseau et la
coopération des autorités nationales
de sécurité ferroviaire et des organismes d’enquête, en vue notamment de favoriser les échanges
d’expérience et le développement
d’une culture commune de la sécurité ferroviaire ;
- prendre la responsabilité de l’élaboration et de la révision des Spécifications Techniques d’Interopérabilité ;
- concevoir et proposer un système
de - certification des ateliers de
maintenance du matériel roulant ferroviaire ainsi qu’un système d’identification et d’enregistrement du matériel roulant ferroviaire ;
- formuler des recommandations concernant les compétences professionnelles, la certification des centres de formation.
CE n˚ 881/2004
AEF
Annexe 1
119
Imprimé en France – JOUVE, 11 bd de Sébastopol – 75001 PARIS –
360319H – Dépôt légal : Janvier 2005

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