MIA - Maison Inter-Ages - Saint-Aubin-sur-Mer

MIA - Maison Inter-Ages
ADHESION 201…-201…
Nom:
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Prénom :
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Adresse :
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Tél :
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E-mail : ......................................................
Tarif adhésion :
X
5 € jeune (-18 ans)
X
10 € adulte
X
15 € famille
Nom Prénoms des personnes rattachées à l'abonnement famille
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X
10 € personne morale
Société ou Association : ...............................................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................
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Tél : .........................................................................
E-mail : .................................................................................
J’atteste avoir pris connaissance et accepter le règlement intérieur.
 J’autorise l’association MIA à photographier ou filmer les adhérents ci-dessus désignés lors
d’activités organisées par celle-ci et à diffuser ces images et vidéos dans le cadre de communications
institutionnelles pour une durée indéterminée, sans contrepartie financière.
Fait à : ....................................
le : ..........................
Signature ......................................
Ce montant n'est pas soumis à la TVA.
o Règlement en espèces auprès du trésorier de l'association ou son adjointe
o Règlement par chèque bancaire ou postal libellé à l'ordre de MIA ou Maison Inter-Ages, adressé à :
MIA (Adhésion MIA)
12 rue Joffre
14750 Saint Aubin sur Mer
Présidente: Sophie Marie - Vice-Président : Monique Lemoigne- Président Jeunes : Mathieu Touffet
Trésorier : Emmanuel Coquin - Trésorière Adjointe : Roseline Coquillet
Secrétaire : Elisabeth Mouchel - Secrétaire Adjointe : Nicole Vincent
Courrier et secrétariat : MIA – 12 rue Joffre, 14 750 Saint Aubin sur Mer
mail : [email protected]
Association sans but lucratif constituée suivant la loi du 1er juillet 1901 – Siret 794 974 220 00012 - APE 9499Z