FICHE inscription annuaire ABPN vers2

FICHE ANNUAIRE ABPN
Les informations que vous complétez apparaîtront dans l’annuaire du site internet de l’ABPN et seront visibles
par tous les visiteurs du site.
Les items marqués * sont obligatoires, sinon votre fiche n’apparaît pas.
Malheureusement une seule adresse ne peut être encodée et utilisée pour le moteur de recherche (adresse
principale).
Si vous ne prenez pas de patients en externes, évitez de mettre un numéro de téléphone.
L’annuaire sera plus vivant si vous ajoutez une photo, envoyez-là en fichier .jpg en même temps que votre fiche.
Prénom Nom*
Lieux de travail (noms des institutions)
Services/départements
Populations rencontrées * (choisir, plusieurs
réponses sont possibles)
Activités professionnelles * (choisir, plusieurs
réponses sont possibles)
Langues de travail*
Exerce comme neuropsychologue depuis *
(année)
Numéro d’inscription à la Commission des
Psychologues
Statut * (choisir, plusieurs réponses possibles)
Formation(s) complémentaire(s) à la
licence/master en neuropsychologie
Accepte les demandes de stage (choisir)
Description brève (vos spécialités en quelques
mots, sera visible en premier sur votre fiche)
Adresse de votre lieu de travail principal (une
seule adresse):
rue et n°
code postal et commune*
Numéro de téléphone (le vôtre ou celui pour
les RDV)
Votre adresse email
Votre site internet
enfants, adolescents, adultes, personnes
âgées, autres :(à compléter)
évaluation, prise en charge, expertise,
recherche, enseignement/formations,
supervision, autre : (à compléter)
salarié, indépendant, indépendant
complémentaire, en recherche d’emploi,
doctorant, autre : (à compléter)
oui/non