fiche de vie epi

FICHE DE VIE E.P.I. : BAUDRIER / HARNAIS
Version 2014-2
Conseil - Formation - Vérification des E.P.I.
Propriétaire
Entreprise :
Adresse :
UTILISATEUR
Nom :
IDENTIFICATION du produit
Marque - Modèle :
N° de série :
Identifiant unique :
Année de fabrication :
Date d’achat :
Date 1ère mise en service :
ÉLÉMENTS vérifiés
État des sangles :
Bon
À surveiller
Quarantaine
Hors service
À surveiller
Quarantaine
Hors service
Quarantaine
Hors service
État des coutures :
Bon
État de la bouclerie (parties métalliques) :
Bon
À surveiller
REMARQUES
Nom du vérificateur :
Verdict :
Signature du contrôleur :
Date du contrôle :
A contrôler de nouveau avant le
Pour plus d'informations sur l'utilisation de cette fiche, contactez votre Conseiller Technique Arboricole.
[email protected] - www.arbo-guillebert.fr
Il est indispensable de conserver la notice du produit avec votre fiche de vie.
En cas de mise au rebut de l'E.P.I., cette fiche doit être conservée pendant 5 ans après cette date.
SARL Arbo Guillebert - 3 rue Jules Verne - L’Orée du Golf - BP 17 - 59790 Ronchin
Tel : 032 033 92 92 / Fax : 032 033 80 80 - [email protected] - www.guillebert.fr
Conseil - Formation - Vérification des E.P.I.
Propriétaire
FICHE DE VIE E.P.I. : CASQUE
Entreprise :
Adresse :
UTILISATEUR
Nom :
IDENTIFICATION du produit
Marque - Modèle :
N° de série :
Identifiant unique :
Année de fabrication :
Date d’achat :
Date 1ère mise en service :
ÉLÉMENTS vérifiés
État de la calotte :
Bon
À surveiller
Quarantaine
Hors service
À surveiller
Quarantaine
Hors service
À surveiller
Quarantaine
Hors service
À surveiller
Quarantaine
Hors service
État des sangles et réglages internes :
Bon
État des jugulaires :
Bon
État des fermetures :
Bon
REMARQUES
Nom du vérificateur :
Verdict :
Signature du contrôleur :
Date du contrôle :
A contrôler de nouveau avant le
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Conseil - Formation - Vérification des E.P.I.
Propriétaire
Entreprise :
Adresse :
FICHE DE VIE E.P.I. : LONGE
UTILISATEUR
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Année de fabrication :
Date d’achat :
Date 1ère mise en service :
Marque - Modèle :
N° de série :
Identifiant unique :
ÉLÉMENTS vérifiés
État du cordage :
Bon
À surveiller
Quarantaine
Hors service
À surveiller
Quarantaine
Hors service
État du connecteur :
Bon
État du réducteur ou du système nœud poulie connecteur :
Bon
À surveiller
Quarantaine
Hors service
Quarantaine
Hors service
État du connecteur du réducteur :
Bon
À surveiller
REMARQUES
Nom du vérificateur :
Verdict :
Signature du contrôleur :
Date du contrôle :
A contrôler de nouveau avant le
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Conseil - Formation - Vérification des E.P.I.
FICHE DE VIE E.P.I. : CONNECTEUR
Propriétaire
Entreprise :
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UTILISATEUR
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Marque - Modèle :
N° de série :
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Année de fabrication :
Date d’achat :
Date 1ère mise en service :
ÉLÉMENTS vérifiés
État du corps :
Bon
À surveiller
Quarantaine
Hors service
À surveiller
Quarantaine
Hors service
Quarantaine
Hors service
État du doigt :
Bon
État de la bague automatique :
Bon
À surveiller
REMARQUES
Nom du vérificateur :
Verdict :
Signature du contrôleur :
Date du contrôle :
A contrôler de nouveau avant le
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FICHE DE VIE E.P.I. : BLOQUEUR MÉCANIQUE
Version 2014-2
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UTILISATEUR
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Date d’achat :
Date 1ère mise en service :
ÉLÉMENTS vérifiés
État du corps :
Bon
À surveiller
Quarantaine
Hors service
Quarantaine
Hors service
Quarantaine
Hors service
État des éléments et trous de connection :
Bon
À surveiller
État des éléments de blocage et ressorts :
Bon
À surveiller
REMARQUES
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Verdict :
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Date du contrôle :
A contrôler de nouveau avant le
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FICHE DE VIE E.P.I. : FAUSSE-FOURCHE
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UTILISATEUR
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IDENTIFICATION du produit
Marque - Modèle :
N° de série :
Identifiant unique :
Année de fabrication :
Date d’achat :
Date 1ère mise en service :
ÉLÉMENTS vérifiés
État de la sangle ou corde :
Bon
À surveiller
Quarantaine
Hors service
À surveiller
Quarantaine
Hors service
Quarantaine
Hors service
État des coutures :
Bon
État des pièces métalliques :
Bon
À surveiller
REMARQUES
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Verdict :
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Date du contrôle :
A contrôler de nouveau avant le
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Entreprise :
Adresse :
FICHE DE VIE E.P.I. : CORDE
UTILISATEUR
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IDENTIFICATION du produit
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N° de série :
Identifiant unique :
Année de fabrication :
Date d’achat :
Date 1ère mise en service :
ÉLÉMENTS vérifiés
État des épissures / boucles cousues :
Bon
À surveiller
Quarantaine
Hors service
À surveiller
Quarantaine
Hors service
À surveiller
Quarantaine
Hors service
État de la gaine :
Bon
État de l'âme :
Bon
REMARQUES
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Verdict :
Signature du contrôleur :
Date du contrôle :
A contrôler de nouveau avant le
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