Médiathèque Jules Verne
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Médiathèque Jules Verne
Autorisation parentale Je soussigné(e) ____________________________________________ Agissant en qualité de Médiathèque Jules Verne Enfants à inscrire : Père – Mère – Tuteur autorise O mon ou mes enfant(s) à participer aux sorties et activités organisées par la médiathèque O la prise de photo(s) de mon ou mes enfants lors des ateliers de créativité FICHE D’INSCRIPTION 19, Rue du Général de Gaulle 86350 USSON DU POITOU Ateliers de créativité : 05.49.54.81.43 : [email protected] http://www.cabri.cg86.fr/ussondupoitou 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant Age : __ans Age : __ans Age : __ans NOM Prénom Date de naissance Merci de nous indiquer ci-dessous les personnes autorisées (autre que les parents) à récupérer votre enfant : M. ou Mme __________________________ : ________________________ M. ou Mme ___________________________ : ________________________ Adresse E-mail : ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Père : Fait à Usson du Poitou, le _____________________________ Signature Mère : Domicile : _________________ Domicile : _________________ Portable : _________________ Portable : _________________ Travail : __________________ Travail : __________________ Autre personne à prévenir en cas d’urgence si nous n’arrivons pas à joindre les parents : __________________________________ : ___________________ ASSURANCE : Joindre une attestation extra-scolaire ou autre, couvrant l’enfant pour les activités autres que celles de l’école et du trajet école/domicile ou d’un sport. DATE(S) RETENUE(S) DATES Nombre d’enfant Tarif Mardi 10 juillet 5€ Jeudi 12 juillet 5€ Mardi 17 juillet 5€ Jeudi 19 juillet 5€ Mardi 24 juillet 5€ Jeudi 26 juillet 5€ Mardi 28 Août 5€ Jeudi 30 Août 5€ Observations particulières concernant les enfants (allergies ou autres…) Total Total à régler € Ci-joint le règlement : O Chèque O Espèces TOTAL Les chèques sont à établir à l’ordre du Trésor Public €