C.N.F.P.T. Délégation régionale Midi
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C.N.F.P.T. Délégation régionale Midi-Pyrénées 9 rue Alex Coutet – BP 82312 - 31023 Toulouse Cedex BULLETIN D'INSCRIPTION A renvoyer au service responsable du stage, antenne départementale ou à la délégation régionale Attention : Remplir obligatoirement toutes les rubriques pour que la demande soit prise en compte. Vous venez dans le cadre d’une : Formation de professionnalisation 1er emploi Formation de professionnalisation tout au long de la carrière Formation de professionnalisation lors d’une prise de poste à responsabilité Formation de perfectionnement Préparation concours ou examen professionnel Votre demande d’inscription est-elle faite dans le cadre du Droit individuel à la formation professionnelle ? cas, merci de remplir la rubrique DIFP au verso Non Oui dans ce Formation : Intitulé : ......................................................................................................................................................................................................... Dates : du...................................................au......................................................... Lieu : ........................................................................... Responsable de l’action : ....................................................................................... Code action : ............................................................... Identité de l’agent : Melle. Mme M. Nom usuel : ................................................................ Prénom ........................................................................ Nom de jeune fille : ............................................................................................... Nom marital : ............................................................. Date de naissance : .......................... Lieu de naissance : .................................................................................. N° de département : ......... Adresse personnelle : ..................................................................................................................................................................................... Code postal : ....................................... Ville : .............................................................................................................................................. Téléphone personnel :..............................................Portable : .............................. Téléphone professionnel : ............................................. Adresse mél : ................................................................................................................................................................................................. Diplôme ou niveau le plus élevé : ................................................................................................................................................................. Situation statutaire : Stagiaire/Titulaire Contractuel de droit public Contractuel de droit privé Elu Contrat aidé : CAE Autres : ............................................................................................................................................................ Catégorie statutaire ou assimilée : A B C Grade : ................................................ Date d’entrée dans le grade : ............................Date d’entrée dans la FPT : ................................. Fonction ou métier : ............................................................................................... Service :........................................................................ Adresse du lieu de travail (résidence administrative) : .................................................................................................................................. Identité de la Collectivité : Nom : ............................................................................................................................................................................................................ Numéro Siret : ................................................................................................................................................................................................ Adresse: ......................................................................................................................................................................................................... Code postal : .................................. Ville : ..................................................................................................................................................... Téléphone du service formation : .......................................................................... Fax : .............................................................................. Hébergement : Désirez-vous être hébergé(e) Arriverez-vous la veille du stage ? oui oui non non en chambre pour handicapé oui si oui, à quelle heure ? non Votre candidature à une formation identique a-t-elle été rejetée par la DRMP ? Oui Non à quelles dates ? : ......................................................................................................................................... Les données personnelles recueillies font l’objet d’un traitement informatique qui a été régulièrement déclaré conformément à la Loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978. Elles sont utilisées exclusivement par le CNFPT pour assurer le suivi de votre demande d’inscription à un stage, et vous informer le cas échéant sur des actions de formation susceptibles de vous intéresser. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification et de retrait des données qui vous concernent, en adressant votre demande à : Monsieur le Directeur de la Délégation Midi-Pyrénées du CNFPT. R E M P L I R O B L I G A T O I R E M E N T L E S R U B R I Q U E S A U V E R S O S’il s’agit d’une formation faisant partie de votre parcours personnalisé, merci de préciser dans le cadre ci-dessous, les autres formations pour lesquelles vous nous adressez un bulletin d’inscription. PARCOURS PERSONNALISE Intitulés des différents modules Dates Lieu Font-ils partie d’un itinéraire ? Oui Non Lequel ? Numéro de l’itinéraire. Motivations du candidat pour suivre cette formation mais aussi l’ensemble du parcours : ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Avis motivé du responsable hiérarchique ou attentes de la collectivité par rapport à cette formation, mais aussi pour l’ensemble du parcours personnalisé. ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Participation financière si l’action est payante ou si l’agent relève du droit privé. Ce bulletin d’inscription vaut BON DE COMMANDE. Le règlement de cette formation se fera uniquement par mandat administratif, au vu d’un titre de recette établi, soit à partir de tarifs définis dans le barème joint à la convention cadre de partenariat, soit à partir d’un devis. Dans ce cas, à l’issue de la formation, le CNFPT émettra un titre de recette du montant du devis. Le désistement d’un stagiaire dans un délai inférieur à 8 jours francs avant la date de début de la session entraîne le paiement intégral des frais de formation. Référence de la convention cadre : N° ...................................................................... Coût total de l’action : .......................................Euros DIFP Caractéristiques du DIFP utilisé pour cette formation et ayant valeur de convention entre l’agent et son employeur Nombres d’heures capitalisées par l’agent avant l’action : .............................................................................................................Heures Nombres d’heures DIFP mobilisées pour l’action : .........................................................................................................................Heures Le cas échéant nombres d’heures demandées par anticipation du droit : .........................................................................................Heures Le cas échéant nombres d’heures devant être réalisées et indemnisées hors temps de travail : .......................................................Heures La demande actuelle d’utilisation du DIFP pour cette action est la première fait suite à un premier refus de la part de la collectivité Par la présente, l’agent et l’autorité territoriale confirment leur accord sur le choix et les modalités de l’action de formation. Le (La) Candidat(e) Pour inscription Le responsable hiérarchique fait à le signature fait à le signature Le Maire ou le Président Pour Accord, fait à le Signature cachet de la collectivité.