Domicile : / : Travail

FICHE D'INSCRIPTION SAISON 20092009-2010
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Catégorie :
MINIME
MINIMES
IMES (1996 et 1995
1995) :
Nom : _________________________________________________
Prénom :
___________________________________________
___________________________________________
Date de naissance : ____________________________________
Adresse complète :
_________________________________________________________________________________________
______________________E.mail
______________________E.mail :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________
PERE : NOM ET PRENOM :
PROFESSION ET NOM DE L’ENTREPRISE :
/ : Domicile : __________________ / : Travail :
______________________________
MERE : NOM et PRENOM
PROFESSION ET NOM DE L’ENTREPRISE :
/ : Domicile : __________________ / : Travail :
______________________________
Création de licence :
Renouvellement de licence :
Je fournis :
Je fournis :
la demande de licence fournie par mon entraîneur,
les rubriques suivantes étant correctement
renseignées :
➣ demande de licence,
➣ certificat annuel de non-contre indication
à la pratique du Basketball en
compétition,
➣ la demande d’adhésion au contrat
d’assurances AIG EUROPE
une photocopie du Livret de Famille
une photo d’identité
le règlement de la cotisation (voir ci-dessous)
une enveloppe timbrée
la demande de licence fournie par mon entraîneur,
les rubriques suivantes étant correctement
renseignées :
➣ demande de licence,
➣ certificat annuel de non-contre indication
à la pratique du Basketball en
compétition,
➣ la demande d’adhésion au contrat
d’assurances AIG EUROPE
une photo d’identité
le règlement de la cotisation (voir ci-dessous)
1
MONTANT DE LA COTISATION
MINIMES
MINIMES( 1996 et 1995
1995) :
85 €
Pour le règlement de la cotisation annuelle, deux possibilités s’offrent à vous :
Le règlement du montant total,
Le règlement du montant total en 2 ou 3 chèques à l’ordre du Bandol Basket Club avec possibilité de
paiement sur 3 mois.
Titulaire du (des) chèques :
_________________________________________________________________________________________
Attention ! La demande de licence auprès du Comité du Var est conditionnée par la
remise du règlement. Le Président
DECHARGE POUR TRANSPORT D'ENFANTS
Je soussigné(e) Mme, M.______________________________ décharge toute personne
Susceptible de transporter mon enfant avec son véhicule personnel dans le cadre de
toutes activités liées
liées au Bandol Basket Club.
Ceci est valable pour l’ année sportive.
Fait à :
Signature :
Le :
SITE INTERNET
J'autorise le Bandol Basket Club à publier sur le site internet du club
(Bandolbasketclub.com)
(Bandolbasketclub.com) des photos de ma personne ou de mon enfant dans le cadre de
l'activité BASKET BALL.
2
OUI – NON
Fait à :
Signature :
Le :
3