demande d`aide specifique d`allocation annuelle

DEMANDE D’AIDE SPECIFIQUE D’ALLOCATION ANNUELLE
RBG parent 1 :
Parents séparés 2015
RBG parents 2015 :
RENSEIGNEMENTS ETUDIANT(E)
Nom
Nom marital
Prénom
Date de naissance
Nationalité
Lieu de naissance
Statut si vous n’êtes pas de nationalité française
Résident
Célibataire
Marié(e)
Pacs
Téléphone
Adresse
Ville :
Bourse DSE
Vie en couple
Déclaration fiscale indépendante de celle de vos parents effectuée en
mai 2013
mai 2014
mai 2015
mai 2016
Séjour pour études
Réfugié
Vous vivez en couple
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Adresse électronique
Préciser la date :
oui
Bourse autre ministère
Ages des enfants
Nom du conjoint
Profession du conjoint
Code postal :
Non boursier
Bourse de la région
Nombre d’enfants à charge
non
Prénom du conjoint
Salaire mensuel du conjoint
BAC obtenu le :
Inscription
universitaire
RBG parent 2 :
Autres ressources du conjoint
BUDGET DE L’ETUDIANT(E)
Si vous vivez en couple, ne précisez que vos ressources et divisez les charges par deux
Série du bac :
Niveau
d’études
bac +…
Si étudiant : précisez Etablissement
fréquenté, filière et année d’études
Sinon : précisez activité salariée ou autre…
Résultats
Admis
Échec :
Nombre
crédits
BUDGET MENSUEL
Boursier
Oui
Non
Ressources mensuelles
Montant
Montant
Loyer
Bourse
(préciser)
Aide familiale
2011-2012
Charges mensualisées
parent1
parent2
Charges liées au logement
autre
(EDF, eau, taxe habitation…)
Nourriture
Pension alimentaire (fixée par jugement) parent1
parent2
2012-2013
Activité salarié
Transport, véhicule personnel
(préciser)
2013-2014
Stage
Téléphone, internet
2014-2015
Aide au logement
Mutuelle
2015-2016
Prestations familiales
Assurances
(préciser)
(logement, voiture…)
RSA
Remboursement prêt
Pôle emploi
Frais liés à la scolarité
2016-2017
SITUATION FAMILIALE
parent 1
parent 2
Autres
Nom
Prénom
Nom
Prénom
Profession
Profession
Célibataire
Marié(e)
Pacs
Vie en couple
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Date de la séparation, du divorce, du décès :
Célibataire
Marié(e)
Pacs
Vie en couple
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Date de la séparation, du divorce, du décès :
Adresse :
Adresse :
TOTAL
Nom – Prénom
TOTAL
BUDGET EXCEPTIONNEL
Ressources exceptionnelles
Travail saisonnier oui
non
Montant
Prêt
Début remboursement :
Fin remboursement :
Economies disponibles
Nombre de frères et sœurs à charge :
Date de
naissance
Autre
(préciser)
Etudes et lieu
Charges exceptionnelles
Frais d’inscription /scolarité
Montant
Caution logement
Frais de stage
Si divorce foyer de
rattachement
Situation bancaire
Solde compte 1
Dettes
€
Solde compte 2
€
Autres
Solde compte 3
€
Motif de la demande :
Rupture familiale (voir impérativement l’assistante sociale)
Autonomie avérée
Reprise d’études
Difficultés particulières
Demande d’AIDE SPECIFIQUE ALLOCATION ANNUELLE
- crédits insuffisants
Année universitaire 2016-2017
- autre situations
Autres moyens à mettre en œuvre ou déjà mis en œuvre pour résoudre vos difficultés :
NOM
Estimation chiffrée de vos besoins :
Fait à
Je soussigné(e),
PRENOM
le
certifie exact les renseignements fournis dans ce
N° INE
dossier.
J’ai connaissance du non cumul de l’aide annuelle avec des indemnités ASSEDIC ou le RSA. Toute fausse
déclaration est susceptible de poursuite
Signature
Cadre Réservé au secrétariat de la commission
Nom de l’assistant (e) social(e) :
Dossier remis le :
1ère demande
Dossier rendu le :
Date de
commission
la commission
:
:
Renouvellement
Décision :
DOSSIER A RENVOYER
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés s’applique à la présente demande. Elle vous donne un droit
d’accès et de rectification pour les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Directeur du CROUS
24/05/2016
CROUS de STRASBOURG - 1 quai du Maire Dietrich - BP 50168 - 67004 STRASBOURG CEDEX
PIECES A FOURNIR (photocopies)
CONDITIONS D’ATTRIBUTIONS DE L’AIDE SPECIFIQUE
ALLOCATION ANNUELLE
•
L'allocation annuelle doit permettre de répondre à certaines situations pérennes ne pouvant donner
lieu à l’attribution et au versement d'une bourse dans les conditions imposées par la réglementation
des bourses d'enseignement supérieur sur critères sociaux du ministère de l'Enseignement supérieur et
de la Recherche.
A ce titre, l’étudiant doit effectuer au préalable une demande de bourse dans le cadre du dossier social
étudiant, en expliquant sa situation particulière. Un premier examen permettra alors de l’orienter vers la
saisie d’un dossier spécifique d’allocation annuelle (cf annexe) qui devra être retourné au Crous
accompagné de pièces justificatives.
•
Les demandes sont examinées par une commission.
Critères d’attributions de l’allocation spécifique annuelle
•
l'étudiant en situation d'autonomie avérée qui ne bénéficie plus du soutien matériel de ses parents.
•
l'étudiant en rupture familiale.
•
l'étudiant en reprise d'études au-delà de 28 ans ne disposant pas de ressources supérieures au plafond
prévu par le barème d'attribution des bourses.
•
l'étudiant français ou ressortissant d'un État membre de l'Union européenne autre que la France, d'un
État partie à l'Espace économique européen ou de la Confédération suisse demeurant seul sur le
territoire français et dont les revenus déclarés de la famille résidant à l'étranger ne permettent pas
d'apprécier le droit à bourse.
•
l'étudiant élevé par un membre de sa famille sans décision judiciaire (oncle, tante, grands-parents par
exemple).
•
L'étudiant doit également remplir les mêmes conditions d'assiduité qu'un étudiant boursier.
•
l'étudiant bénéficiaire de cette allocation, inscrit dans un établissement d'enseignement supérieur
français et suivant parallèlement des études à l'étranger ou effectuant un stage intégré à leur cursus
(quel que soit le pays d'accueil), doit obtenir des autorités pédagogiques une dispense d'assiduité et
l'autorisation de se présenter aux examens de fin d'année, pour en conserver le bénéfice.
•
L'étudiant qui suit des études dans un État membre du Conseil de l'Europe doit adresser un certificat
d'inscription mentionnant expressément l'année ou le semestre d'études suivies ainsi que l'intitulé exact
du diplôme préparé.
PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT :
Courrier motivant votre demande et précisant bien votre projet d’études ou de carrière professionnelle
(une page maximum)
Certificat de scolarité 2016/2017
Dernière notification de bourse (acceptation ou refus)
Relevé de notes ou d’obtention des crédits obtenus
Avis fiscal de vos parents
Pièce d’identité ou passeport
RIB/IBAN à votre nom
PIECES COMPLEMENTAIRES selon votre situation :
Etudiant en situation d’autonomie avérée
Avis fiscal à votre nom ou, à défaut une déclaration fiscale à votre nom
Justificatif de domicile séparé (quittance de loyer)
Bail du logement
Justificatifs de vos revenus (3 fois le SMIC sur 12 mois):
Salaires
Allocations chômage
Indemnités journalières de maladie
Indemnités de stage
RSA
Service civique
Pension alimentaire
Autres revenus
Etudiant en reprise d’études
C.V
Justificatifs de vos revenus :
Salaires
Allocations chômage
Indemnités journalières de maladie
Indemnités de stage
RSA
Service civique
Pension alimentaire
Autres revenus
Etudiant seul sur le territoire français
Justificatif de domicile/quittance de loyer
Etudiant élevé par un membre de la famille sans décision judiciaire
Attestation sur l’honneur de prise en charge
Avis fiscal de la personne qui vous prend en charge
Situations particulières non mentionnées ci-dessus :
Courrier explicatif et toutes pièces complémentaires de nature à donner des renseignements sur la
situation
24/05/2016