Certificat Médical UFOLEP Gironde

Certificat Médical UFOLEP Gironde
Document recommandé pour Ia délivrance
de votre ticence UFOLEP
,*ï"#I(EREMENT
GIRONDE
Je soussigné, Docteur
Certifie avoir examiné le
:
(ndiquer la date)
Nom et prénom
Date de naissance
sexe: Emascutin
:
trféminin
Et n'avoir constaté AUCUNE CONTRE-INDICATION à la pratique du ou des activités sportives cochées ci dessous
(1)
tr{.) De compétition
E{.) D'entraînement et d'entretien
E(-)Avec simple surclassement (d'une année)
E(.)Avecsurclassementexceptionnel(d'aumoins2annéesetavecdesaduttes)
DELIVREpARrehtEDEctNFEDERALtJFoLEpouuntAEDEctNDuspoR'î
Remarques restrictives éventueItes
J'estime nécessaire une consultation spécialisée en Médecine du Sport : E1-) oui El(-)non
(-)
Cocher la ou tes cases
Remarques :
3 Le code du sport impose la présentation préalable d'un certificat médical avant la délivrance d'une licence
pour toute première demânde de licence (articte L 231-2 du code du sport)
'> Systématiquement
(pour
an -) (articte L 231 -3 du
du sport)
sportive
certificat datant de moins d'un
code
tout compétiteur
L231-2 du code du sport, I'UFOLEP exiqe pour tout renouveltement de licence, pour un pratiquant, un certificat médicat.
Annueltement
à t'articte
' Conformément
3 (1) Mutti activité
Ce qui veut dire que ce certificat ne peut être délivré pour
( toute activité )
et qu'il doit préciser la ou les activité (s) [cocher ci-dessous].
médecin génératiste est habitité à la rédaction de ce certifi€at, sauf pour [e - surctassement exceptionnet . qui doit être délivré par te médecin Fédéral
Départemental UFOLEP ou un Médecin du sport.
3 Ne pas oublier de dater et siqner [e certificat.
3 Pour les licenciés âsés de + de 40 ans et les ieunes surclassés, il est recommandé de pratiquer un examen clinique complet (cardio-vasculaire, pleuro-pulmonaire,
abdominat, ophtatmologique, ORL, test d'effort, ... et tout examen complémentaire jugé utite par [e médecin exam'inateur).
3 Tout
LISTE DES ACTIVITES UFOLEP
Sports individuels
J
a
n
a
n
=
n
n
ll
22003
22020
26004
22004
29101
27007
22006
Risque
1
Danse sportive (1 1 )
Autre danse (urbaine, classique,...) (1
Goff et activités golfiques
Gymnastique d'entretien (APE) (1 1)
Multiactivilés Risque 1 (6)
Pétanque
Randonnées pédestres (1 1 )
2301 5 Tâi -Chi-Chuan (1 1 )
22007 Yoga Qi-Cong (11)
Sports collectifs
n
-
merci de cocher la ou les cases souhaitées correspondant à votre demande de licence
-
Risque 2
Basket ball
n
Ecole du sport labellisée (7) (11)
n
Football
Futsal
tl
Hand-ball
17
Multiactivités Risque 2 (6)
n
Rugby
n 2501 1 Rugby à Xlll
n 2ô001 Sports colleciifs locaux ou iraditionnels
n 25012 Volley ball
!
25002
29200
25003
25004
25005
29102
25010
1
Sports individuels
n
n
n
n
n
-
Risque 2
23011 ATkido
27002 Athlétisme
2100'1 Activités aquatiques d'entretien
23013 Autres arts martiaux
27003 Badminton
L 23020 Boxe éducâtive
n 23021 Boxe française
lf 21020 Canoë-kayak
l1 23014 Capoïera (1 1 )
Sl 27020 Course d'orientation
n 27021 Course hors stade
(1
1)
)
n 26020 Epreuves combinées / raid multiactivités (8)
n 26003 Escalade
n 27005 Escrime
n 27030 Gymnastique artisiique
n 27031 Gymnâstique Mhmique sportive
J 27006 Haltérophilie - force athlétique musculation
U 23010 Judo
Z 23A12 Karaté
L 27022 Marche sportive
29102 Mulliactivités Risque 2 (6)
n 21002 Natation
27014 Sarbacane
n 26002 Sports locaux ou traditionnels
U 27013 Squash
n 27008 Tennis
n 27009 Tennis de table
27010 Tit
ll 27011 à l'arc
n 27012 Twirling baton
fl 27032 Trampoline
n 21012 Voile
n 21 003 Autres activités aquatiques
f1 210'10 Autres aciivités nautiques non
motorisées
ll
|
ll
Îi
Sports individuels - Risque 3
n 29001 Auto - Ecole d'initiation à la conduite et
de pilotage de 16 à '18 ans
n 29002 Auto - Endurance (4 roues)
n
n
n
n
29003
29020
29021
29004
Auto
Auto
Auto
Auto
- Gymkhana
- Kart-cross
- Karting piste
- Poursuite sur
n
n
29005 Auto - Trial 4x4
26010 Biathlon - duathlon - triathlon - bike
and run
n 260'11 Cyclo - Bicross
26012 Cyclo - Cyclosport
n 26013 Cyclo - Cyclolourisme
n 26015 Cyclo - Vélo{rial-bike trial
n 26014 Cyclo - WT
D 26021 Epreuves combines canyonning - raid
multi-activités
n 28001 Equitation
n 29032 Moto - Activité enduro
tl 29033 Moto - Activité 50cc (9)
29034 Moto - Activité Moto.cross (10)
n 29035 Moto - Activité Trial
tr 29030 Moto - Ecole de conduite (1 2)
n 29036 Moto - Randonnées loisirs (13)
a 21023 Motonautisme (sauf VNM-Jetski)
n 29103 Multiactivités Risque 3 (6)
ff 21022 Plongée sous-marine
fS 28002 Randonnées équestres
n 29006 Quad
Sports individuels - Risque 4
ll
ll
(Formules d'assurance à souscrire
directement auprès de /a Délégation
départementale APAC)
1,1
n
n
n24022ULM
n
J
tere
21031 VNM-Jet-ski
24011 Modélisme aérien (25 kg et +)
24021 Parachutisme
ll
24023 Vol à voile
24024 Yol hbre
24020 Autres sports aériens
réseryée aux mineure n'exerçant pâs une activité salariée et aux étudiants fisÉlement à charge de leurs parents-
Nombre de cases cochées
:
COMITÉ DÉPARTEMENTAL - Château BETAILHE Avenue de l'Égtise Romane 33370 ARTIGUES PRES BORDEAUX
8/,P, : 05.56.79.00.22 - Email : ufolep33@vahoo,fr - Site lnternet : http://ufolep33.free.fr