docBon de commande Intra auriculaires (Stride)
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Bon de commande Intra auriculaires (Stride)
Intra-auriculaires Date de commande : ..................................................................................... Contact :.......................................................................................................................... Tél. : .................................................................................................................................. Mail : ................................................................................................................................. ND ND ND 10A IIC (Sauf Shine Rev) : standard ND : non disponible 2000 hZ Ressort Clapet Cerustop 06 Noir 28 Marron 26 Beige Extension de garantie intra-auriculaires pile 10 UNIflex 12 mois pile 312 pile 13 UNIflex 24 mois Embouts sur-mesure Style Couleur de d’embout coque Couleur de face plate Parecérumen D Observations : ............................................................................................................................................... Plein Evidé G Sleeve Mold Dur Sleeve Mold Souple ND ND ............................................................................................................................................... cShell Dure ND ND ............................................................................................................................................... cShell Souple ND ND ND ND Choix écouteurs Merci de nous préciser ci-dessous la taille (0-1-2-3) 4000 hZ Ressort 1000 hZ Câbles de programmation Clapet 500 hZ …… Sans évent ND Cerustop 250 hZ (en mm) ND 13 W Dir (Sauf Shine Rev) Audiométries : Oreille …… IntelliVent Diamètre ND ND ND 28 Marron OD OG ND 26 Beige OG Nombre d’empreintes : OD (audiogramme impératif) ND ND ND 22 Cocoa Dure 22 Cocoa ND 13 Transparent Souple 28 Marron ND 26 Beige Texture de l’oreille : 22 Cocoa 10A W Dir (Sauf Shine Rev) 21 Transparent Non 26 Beige ND R/B Rouge/Bleu Oui 21 Transparent ND 13 Dir (Shine Rev uniquement) Complément de stéréo : ND 10A W Omni (Sauf Shine Rev) Age : .......................................... Homme Droite ND ND ND Event Taille ND 312 W Dir (Sauf Shine Rev) Gauche ND ND ND ND Parecérumen 10A Omni (Sauf Shine Rev 3) Patient :........................................................................................................................... Déjà appareillé : Rouge/Bleu ND ND ND 312 Dir (Shine Rev uniquement) Femme Couleur de face plate Couleur de coque Récepteur télécommande Easy t Bouton poussoir Ecouteur M (40/112) Ecouteur SP (70/130) (Sauf Shine Rev 3) (IEC 118-0) Bobine téléphonique Fonctions / Options Puissance Potentiomètre Stride Pro (20 canaux) ☐ Stride 800 (20 canaux) ☐ Stride 700 (16 canaux) ☐ Stride 600 (10 canaux) ☐ Stride 500 (6 canaux) ☐ Shine Rev 4 (4 canaux) ☐ Shine Rev 3 (3 canaux) ☐ Cachet du centre auditif : Ecouteur P (50/118) Ecouteur HP (60/122) BON DE COMMANDE SUR-MESURE UNITRON Merci de nous préciser ci-dessous la puissance IMPÉRATIF POUR COQUES cShell ND ND OD........OG......... xS xP(1) ND ND ND ND ND ND ND ND OD........OG......... xS xP ND ND ND OD........OG......... xS xP OD........OG......... xS xP xSP ND ND xSP plus(2) ND ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Modifier les options de commande choisies afin de privilégier la discrétion : standard ND : non disponible (1) Sauf Sleeve Mold Dur Plein (2) Uniquement compatible avec N Moxi Dura Aide(s) Auditive(s) – à compléter impérativement Modèle choisi pour l’adaptation : Joindre à la commande : Oui Non Niveau de performance : Qté : Unitron – 5 bis, rue Maryse Bastié – CS 80605 – 69675 Bron Cedex – Tél : 04 26 23 22 00 – Fax : 04 26 23 22 01 – [email protected] – [email protected] Taille IMPÉRATIF POUR COQUES cShell ND ND ND ND ND ND Event Coloris : ND IntelliVent (audiogramme impératif) Diamètre (en mm) Sans évent OD OG
