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Fiche de Candidature Attention, pour être recevable, ce document devra être complet, rempli en majuscules lisibles d’imprimerie et retourné signé avant le 23 Novembre 2012 au CROS Provence Alpes ou au CROS Côte d’Azur. REMPLIR UNE FICHE DE CANDIDATURE PAR PROPOSITION La candidature est présentée par : Ligue ou Comité Régional de :…………………………………………………………………………………………………. Président (e) : …………………………………………….. Tel : ………………………………………………………………. Fax : …………………………………………………….. Mel : ……………………………………………………………... Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………..……….………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..... Personne en charge du dossier : ………………………………………. Tel : …………………………………….…. Dans la catégorie suivante : (1) 1. Grand Prix du Conseil Régional "Féminin" 4. Prix du Meilleur Espoir Féminin 7. Prix de la Meilleure Equipe Masculine 2. Grand Prix du Conseil Régional "Masculin" 5. Prix du Meilleur Espoir Masculin 8. Prix d’Excellence de l’Arbitrage 3. Grand Prix du Conseil Régional "Lycéen" 9. Prix d’Excellence du Jeune Arbitre (1) 6. Prix de la Meilleure Equipe Féminine Entourer la catégorie de votre choix. Coordonnées du Candidat : Nom du candidat ou de l’équipe : …………………………………………………………………………………………….. Date de naissance : …………………………………….. Catégorie d’âge : …………………………………………… Tel : ……………………………………………………………. Mel : ………………………………………………………... Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Discipline Sportive : ………………………………………………….. Club: ….……………………………………….. CARRIERE SPORTIVE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …............................................................................................................................ ................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …............................................................................................................................ ................................................................................................ JUSTIFICATION DE LA PROPOSITION : (2) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …............................................................................................................................ ............................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …............................................................................................................................ ................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …............................................................................................................................ ................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …............................................................................................................................ ................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... (2) Une quinzaine de lignes, au plus, écrites très lisiblement (Joindre éventuellement tout document justificatif à l’appui). Date : ………………………………………... Signature du président, ou de la personne habilitée et cachet de la ligue
