Formulaire d`abonnement au Forum des images

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Formulaire d`abonnement au Forum des images
FORMULAIRE D’ABONNEMENT
À LA CARTE FORUM ILLIMITÉ
CE PARIS BANQUE DE FRANCE
À RETOURNER AU CE PARIS
71-1637 BILLETTERIE ET SERVICES
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traitement nécessaire à la mise en place de votre abonnement. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, les données ainsi recueillies vous
concernant peuvent donner lieu à un droit d’accès et de rec1fica1on auprès du Forum des images, direc1on de la communica1on, Forum des Halles, 2 rue du
cinéma – 75001 Paris. La conserva1on des données recueillies et de votre photographie est nécessaire à la mise en place de l’abonnement et son éventuel
renouvellement. Vous vous engagez à respecter le règlement intérieur de l’établissement. Sauf opposi1on de votre part, en cochant la proposi1on ci-dessous,
les données recueillies vous concernant, pourront être communiquées ponctuellement à des partenaires culturels afin de vous transmeCre des offres
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Je ne souhaite pas que mes coordonnées soient communiquées aux partenaires culturels du Forum des images
Tarif de l’abonnement carte Forum illimité 96 € pour une durée fixe de 12 mois.
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1 prélèvement de 96 €
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n’ai pas transmis préalablement une autorisa1on de prélèvement ou un mandat de prélèvement SEPA au CE Paris, le paiement
de mon abonnement sera exigé par chèque (règlement en une fois à l’ordre du CE Paris) dès ma commande.
J’ai bien pris connaissance des condi1ons générales d’abonnement et déclare y souscrire en1èrement.
Je joins un photo d’iden-té récente (la commande ne sera pas prise en compte sans la photo).
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Oui - Date de fin de votre ancien abonnement :
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Nom du correspondant : PLED
Prénom : NATHALIE
Tél : 01 42 92 54 55
CE PARIS BANQUE DE FRANCE
Fait à Paris, le
Règlement par chèque Banque de France
71– 1637 BILLETTERIE ET SERVICES
N°
29 RUE RADZIWILL
75001 PARIS
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