Formulaire d`abonnement au Forum des images
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Formulaire d`abonnement au Forum des images
FORMULAIRE D’ABONNEMENT À LA CARTE FORUM ILLIMITÉ CE PARIS BANQUE DE FRANCE À RETOURNER AU CE PARIS 71-1637 BILLETTERIE ET SERVICES À remplir en le res capitales M. Mme Date de naissance Nom Prénom Matricule UA : / Adresse Code postal Ville Téléphone E-mail Les données recueillies vous concernant et votre photographie font l’objet d’un traitement informa1que. Vous renoncez expressément à vous opposer à ce traitement nécessaire à la mise en place de votre abonnement. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, les données ainsi recueillies vous concernant peuvent donner lieu à un droit d’accès et de rec1fica1on auprès du Forum des images, direc1on de la communica1on, Forum des Halles, 2 rue du cinéma – 75001 Paris. La conserva1on des données recueillies et de votre photographie est nécessaire à la mise en place de l’abonnement et son éventuel renouvellement. Vous vous engagez à respecter le règlement intérieur de l’établissement. Sauf opposi1on de votre part, en cochant la proposi1on ci-dessous, les données recueillies vous concernant, pourront être communiquées ponctuellement à des partenaires culturels afin de vous transmeCre des offres préféren1elles. Je ne souhaite pas que mes coordonnées soient communiquées aux partenaires culturels du Forum des images Tarif de l’abonnement carte Forum illimité 96 € pour une durée fixe de 12 mois. Mode de règlement : 1 prélèvement de 96 € 3 prélèvements de 32 € En conséquence, j’autorise le CE Paris Banque de France à prélever mon abonnement sur mon compte bancaire ou postal. Si je n’ai pas transmis préalablement une autorisa1on de prélèvement ou un mandat de prélèvement SEPA au CE Paris, le paiement de mon abonnement sera exigé par chèque (règlement en une fois à l’ordre du CE Paris) dès ma commande. J’ai bien pris connaissance des condi1ons générales d’abonnement et déclare y souscrire en1èrement. Je joins un photo d’iden-té récente (la commande ne sera pas prise en compte sans la photo). Avez-vous déjà été abonné au Forum des Images : Non Oui - Date de fin de votre ancien abonnement : Date : Signature : Cadre réservé au CE Paris Nom du correspondant : PLED Prénom : NATHALIE Tél : 01 42 92 54 55 CE PARIS BANQUE DE FRANCE Fait à Paris, le Règlement par chèque Banque de France 71– 1637 BILLETTERIE ET SERVICES N° 29 RUE RADZIWILL 75001 PARIS À remplir par le Forum des Images N° abonné Créé par : Date : / /