bulletin d`adhesion annee 2016 – 2017

BULLETIN D'ADHESION
ANNEE 2016 – 2017
NOM ..............................................................................................................
Prénom .....................................................................................................
DATE DE NAISSANCE ............................................................................
adresse postale .............................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
N°DE TELEPHONE .................................................................................
E-MAIL ........................................................................................................
CERTIFICAT MEDICAL EN DATE DU .................................................
Attestation pour CE :
Oui - Non
PIECES A FOURNIR : Certificat médical, Chèque de € 206,00
( € 176,00 pour - 18 ans, + 60 ans, étudiants) ordre USMA Gym Energie,
1 Photo, Autorisation parentale pour les mineurs.
NB : En acceptant le règlement interne de cette association, j'accepte également de céder à la Gym Energie le droit d'exploiter mon image dans le
site internet, le blog et les vidéos de promotions. Si je ne souhaite pas que mon image paraisse dans les supports mentio nnés auparavant, je dois le
notifier par écrit lors de mon inscription.