Choix de la technique de revascularisation en urgence dans les

Choix de la technique de revascularisation en urgence dans les
syndrômes coronariens aigus avec sus-décalage de ST.
Patrick Goldstein, Pôle de l’ urgence, SAMU du Nord, Lille
Philippe Gabriel Steg, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
Dans les syndrômes coronaires aigus avec sus-décalage du segment ST, l’essentiel de
la prise en charge précoce vise à la recanalisation la plus rapide possible de l’artère coronaire
qui vient de s’occlure. Le traitement thrombolytique a l’avantage d’une grande simplicité
d’administration, avec une administration intraveineuse simple, possible en bolus, qui le rend
utilisable sur le champ, dès l’identification clinique et électrocardiographique d’un syndrôme
coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST, même dans le contexte pré-hospitalier. Son
efficacité n’est pas liée à l’expertise du médecin et il obtient une recanalisation de l’artère
coronaire dans environ la moitié des cas dans les 90 minutes qui suivent son administration
intraveineuse. La thrombolyse a néanmoins d’importantes limites :
-
elle ne parvient à recanaliser l’artère occluse de façon précoce « que » dans la
moitié des cas, et son efficacité diminue rapidement avec le délai écoulé depuis le
début des symptômes (1) : elle est plus efficace sur les « thrombi frais » que sur
ceux qui sont organisés.
-
Elle comporte un risque hémorragique, et en particulier un risque d’hémorragie
cérébrale qui est de l’ordre de 1%, et ce risque croît nettement avec l’âge du
patient.
-
Même lorsqu’elle obtient la recanalisation coronaire, la thrombolyse laisse le plus
souvent en place dans l’artère une sténose athéromateuse sous-jacente,
correspondant à la plaque d’athérome causale de l’infarctus, source de rethrombose
et réinfarctus et qu’il faudra donc, souvent, traiter par revascularisation
complémentaire secondaire.
L’angioplastie primaire en urgence est l’alternative à la thrombolyse. Elle est très
efficace, puisqu’elle obtient des taux de recanalisation complète de l’artère de l’infarctus de
plus de 90%. Elle a l’avantage de traiter d’emblée l’occlusion coronaire et la sténose sous
jacente. Enfin, elle ne comporte presqu’aucun risque hémorragique cérébral. Elle a par contre
l’inconvénient de nécessiter le transport vers un centre équipé en cardiologie interventionnelle
et entraîné à l’urgence, car la qualité des résultats de l’angioplastie est clairement fonction de
deux facteurs : la rapidité de sa mise en œuvre et l’expérience de l’équipe interventionnelle.
Son efficacité semble accrue par l’administration très précoce d’antithrombotiques puissants
et tout particulièrement d’un antiGpIIb/IIIa injectable, l’abciximab.
Dans les essais randomisés, l’angioplastie primaire s’avère toujours supérieure à la
thrombolyse hospitalière, non seulement en termes de prévention des réinfarctus mais même
en termes de mortalité (2). Les résultats sont moins clairs lorsque la comparaison porte sur la
thrombolyse pré-hospitalière, surtout si celle-ci est réalisée très précocément, dans les deux
premières heures après le début des symptômes (3).
Enfin, le contexte français est très particulier et doit être pris en compte dans le choix
des traitements de reperfusion. En effet, il existe un réseau d’urgentistes pré-hospitaliers,
SAMU, SMUR, Pompiers, rompus à l’identification des syndrômes coronaires aigus et à
l’administration pré-hospitalière de la thrombolyse. Il existe aussi un « maillage » étroit de
centres interventionnels dans les régions urbaines et suburbaines.
Les propositions que l’ont peut faire sont les suivantes
1. la priorité absolue est la mise en œuvre la plus rapide possible d’un traitement de
reperfusion pour la proportion la plus grande possible des patients ayant un
syndrôme coronaire aigu associé à un sus-décalage de ST et pris en charge moins
de 12 heures après le début des symptômes (4). Une attitude de traitement
« conservateur » ne doit concerner que le petit groupe de patients souffrant de
comorbidités très graves limitant à court terme leur espérance ou leur qualité de
vie, et qui sont souvent des patients très âgés chez lesquels toutes les techniques de
recanalisation coronaire sont à la fois moins efficaces et plus dangereuses.
2. L’angioplastie primaire est le traitement de choix, qui semble même supérieur à
une combinaison de thrombolyse suivie d’angioplastie (si l’on en croit les résultats
préliminaires de l’essai ASSENT 4), à la condition qu’elle soit réalisée dans des
délais brefs (inférieurs à 90 minutes à partir du premier contact médical) et dans un
centre expérimenté. Elle est à l’évidence le traitement idéal si le patient se présente
d’emblée dans un centre interventionnel ou à proximité immédiate.
3. Si ces conditions ne sont pas réunies, (et en particulier si le patient est pris en
charge dans une structure non interventionnelle et que le délai prévisible de
transfert est supérieur à 60 voire 90 minutes), il faut sérieusement envisager une
thrombolyse immédiate, suivie de transfert vers un centre interventionnel (5)
4. La supériorité de l’angioplastie sur la thrombolyse est probablement inversement
proportionnelle au délai écoulé depuis le début des symptômes (6). Lorsque le
patient est vu, par chance, très tôt, on est dans une situation où la thrombolyse est
particulièrement efficace et la perte de temps pour un transfert vers l’angioplastie
primaire particulièrement délétère. Pour ces raisons, lorsque les patients sont pris
en charge très tôt (moins de deux heures après le début des symptômes) par une
structure médicalisée pré-hospitalière (SAMU/SMUR/Pompiers) et n’ont pas de
contre-indication à la thrombolyse, une thrombolyse pré-hospitalière immédiate
suivie de transfert vers un centre interventionnel est une alternative recevable au
transfert pour angioplastie. Le délai optimal de la réalisation d’une éventuelle
angioplastie secondaire n’est pas certain.
Cet algorithme doit être modulé en fonction de 3 facteurs :
•
le risque croissant d’hémorragie cérébrale avec l’âge
•
le fait que plus on le patient est pris en charge tard, moins le délai de transfert a un
impact sur la mortalité, de telle sorte que chez un patient très âgé vu tard la
thrombolyse devient l’exception
•
La gravité potentielle de l’infarctus (étendue des signes électriques, atteinte du
territoire antérieur, association à des signes cliniques d’insuffisance cardiaque) : plus
ces facteurs sont présents, plus il est justifié de courir un risque hémorragique pour
recanaliser à tout prix l’artère.
Chez les patients âgés, les décisions sont toujours difficiles et le sont encore plus dans
le cadre de l’urgence. Cela souligne l’importance d’une discussion entre le médecin
régulateur, le médecin du SMUR et le cardiologue. En aucun cas, ces éléments ne doivent
faire accepter une perte de temps et la mise en œuvre la plus rapide possible des
traitements de reperfusion doit rester une préoccupation constante. Il est souhaitable que
les décisions de choix de stratégie soient discutées en commun par les urgentistes et les
cardiologues concernés, non seulement dans le cadre de l’urgence pour un patient donné,
mais surtout par l’élaboration « à froid » de procédures communes et consensuelles de
traitement coordonné entre équipes, qui prennent en compte les spécificités locales en
matière d’équipement, de compétences, de logistique.
Références
1. Boersma, E., Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in
acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet, 1996. 348: 771-5
2. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23
randomised trials. Lancet. 2003 Jan 4;361(9351):13-20.
3. Steg, PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al., Impact of time to treatment on mortality
after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM
randomized clinical trial. Circulation, 2003 ;108:2851-6.
4. Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-Sendon J;
GRACE Investigators. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in
ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of
Acute Coronary Events (GRACE). Lancet. 2002;359:373-7.
5. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the
Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2003; 24:28-66.
6. Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Pharmacological facilitation of
primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the
slope of the curve the shape of the future? JAMA. 2005;293:979-86.