Formulaire d`adhésion - Le Monde diplomatique

Bulletin d'adhésion aux Amis du Monde diplomatique
Coupon à retourner, accompagné de votre règlement à la délégation générale :
Association les Amis du Monde diplomatique
3, avenue Stéphen Pichon 75013 Paris
O Monsieur O
Mademoiselle
O Madame
Nom : ............................................................................ Prénom : .........................................................
Né(e) le : ...................................... Profession : .....................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................
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Code postal : .................................... Ville : .........................................................................................
Pays : .........................................................................
Téléphone : ....................................................... Fax : .......................................................
Courrier électronique : .....................................................................................................
O
J'adhère à l'Association les Amis du Monde diplomatique et verse ma cotisation 2009
Cotisation 2009 :
O
O 15 € (Étudiants, chômeurs) O 40 € (Actifs)
Je désire faire un apport supplémentaire de : ................... €
Total : ................... €
O
Je suis déjà membre de l'Association les Amis du Monde diplomatique
Mon numéro* de membre est : ...................
Je verse ma cotisation 2009 d'un montant de :
O
15 € (Étudiants, chômeurs)
O 40 € (Actifs)
O Je procède à un nouvel apport de : ................... €
Total : ................... €
J'effectue le règlement :
O Par chèque bancaire ou postal
O Par carte bancaire (sauf Américan Express)
N° de carte bancaire :
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Notez les trois derniers chiffres du numéro inscrit au dos de votre
carte, près de la signature : __ __ __
Date d'expiration : __ __ / __ __
Signature :
(* le numéro de membre se trouve sous le code barre de votre carte d’adhérent)