aides a la scolarite

Dossier réservé aux :
LYCEENS, ETUDIANTS, (et collégiens scolarisés
hors Vaucluse ou en lycée technique ou agricole,
en MFREO, …)
DOSSIER ARRIVE LE :
DEMANDE DE BOURSE DEPARTEMENTALE
ANNEE SCOLAIRE 2014/2015
Dossier à retourner au Conseil général de Vaucluse
impérativement avant le 1er décembre 2014
Tout dossier incomplet ou transmis hors délais ne sera pas instruit
La suite réservée à ce dossier vous sera communiquée en fin d’année scolaire
ETAT CIVIL DU LYCEEN OU DE L’ETUDIANT
COORDONNEES DU REPRESENTANT LEGAL
Dans le cas de parents divorcés ou séparés, seul le parent ayant la charge
de l’enfant doit remplir cette partie
NOM :…………………………………………………………..
Prénom :………………………………………………………..
□ Monsieur
□ Père
□ Madame
□ Mère
□ Mademoiselle
□ Tuteur
NOM :……………………………………………………………..
Date de naissance :…………………………………………...
Prénom :………………………………………………………….
Sexe : □ Féminin
Adresse : ....................................................…………..........
…………………………..………….…………………………….
……………………………….……….……………….………….
…………………………………………………………………….
Code Postal :……………………. Ville :…………….…………
Téléphone : ……………………………………………………..
□ Masculin
SCOLARITE
Cadre réservé au Conseil Général
Nom et adresse complète de l’établissement fréquenté :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Cadre réservé au Conseil Général
Enf. à charge
Revenus
Père
Prestations
Mère
Autres
Tuteur
TOTAL
SITUATION
N° DE DOSSIER
2014
SITUATION FAMILIALE DU REPRESENTANT LEGAL
A LA RENTREE SCOLAIRE
□ Marié(e)
□ Concubinage
□ Divorcé(e)
□ Séparé(e)
□ Veuf(ve)
□ Célibataire
SITUATION SOCIALE DU REPRESENTANT LEGAL
A LA RENTREE SCOLAIRE
Représentant légal :
□ Salarié(e)*
□ Invalidité
□ Artisan
□ Chômage*
□ Longue Maladie
□ Commerçant
□ Retraité(e)
□ Au foyer
□ Exploitant
Nombre d’enfants mineurs à charge :……………………….
Agricole
* Profession : ……………………………………………………
Nombre d’enfants majeurs à charge :……………………….
Conjoint ou concubin :
□ Salarié(e)*
□ Invalidité
□ Artisan
□ Chômage*
□ Longue Maladie
□ Commerçant
□ Retraité(e)
□ Au foyer
□ Exploitant
Agricole
* Profession : …………………………….…………………..
Joindre tout justificatif utile
Joindre tout justificatif utile
SANCTIONS EN CAS DE FAUSSE DECLARATION
(Loi n°68-690 du 31 juillet 1968 – Article 22 Alinéa II)
II – Quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la déclaration exigée en vue d’obtenir de l’Etat, des
Collectivités locales, de l’un des services ou organismes visés au paragraphe 4, un paiement ou avantage quelconque indû sera puni d’un
emprisonnement de quatre ans et d’une peine de 9146 € ou de l’une de ces deux peines seulement.
Amende applicable depuis le 3 août 1968.
Je soussigné(é), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements contenus dans la présente déclaration.
A ………………………………………………………………….., le ……………………………………………………………………
Signature obligatoire du représentant légal :
Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés :
Les catégories d’informations nominatives obligatoires enregistrées dans le traitement automatisé de gestion des bourses départementales sont :
 L’identité de l’élève ou de l’étudiant, son niveau d’études et l’établissement fréquenté,
 L’identité et l’adresse du demandeur, responsable légal,
 Eventuellement, l’identité et les références bancaires du bénéficiaire de la bourse.
Les destinataires de ces informations sont la cellule des bourses et les services financiers du Conseil général de Vaucluse.
Le droit d’accès et de rectification prévu par l’article 34 de la loi susvisée s’exerce auprès du Département de Vaucluse – Direction de l’Education – Rue
Viala – 84909 AVIGNON CEDEX 9.
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PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE
OBLIGATOIREMENT A LA DEMANDE DE BOURSE DEPARTEMENTALE
Tout changement de situation de famille en cours d’année scolaire ne pourra être pris en
compte au-delà du 1er décembre 2014.
DANS TOUS LES CAS :
□ Une photocopie de l’attestation de bourse nationale pour l’année scolaire 2014/2015 :
- soit une bourse nationale pour les lycéens
- soit une bourse d’enseignement supérieur pour les étudiants de moins de 26 ans
□ Un certificat de scolarité pour l’année en cours (2014/2015)
□
Une photocopie complète du livret de famille (obligatoirement traduit en français) faisant apparaître l’état civil des
parents ainsi que de tous les enfants à charge
□ Une photocopie du dernier avis d’imposition 2014 (sur les revenus 2013) du chef de famille et de son conjoint
ou concubin ou à défaut les justificatifs des ressources mensuelles de juin, juillet et août 2014 (selon le cas :
bulletins de salaire, d’indemnités chômage, de longue maladie, d’invalidité, de retraite, de rente veuvage ou accident,
etc.)
□ Une photocopie de la dernière quittance d’électricité, de gaz ou facture de la compagnie des eaux
□
Une photocopie de toutes les prestations sociales versées mensuellement par la CAF ou la MSA de moins de
trois mois
□ Pour les enfants recueillis à charge, fournir une photocopie de l’extrait du jugement de tutelle
□
Un relevé d’identité bancaire ou postal complet et récent du représentant légal précisant l’IBAN et le code BIC. A
coller ou à agrafer en bas de la présente page
POUR LES CAS PARTICULIERS :
□
Pour les élèves non boursiers d’Etat, annexer obligatoirement un courrier explicatif permettant d’apprécier très
précisément la situation familiale et financière du foyer et le cas échéant un rapport de l’assistante sociale
COLLEZ ICI LE RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE OU POSTAL
DU REPRESENTANT LEGAL
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A LIRE ATTENTIVEMENT
AUCUN DOSSIER NE SERA ACCEPTE APRES LE 1er DECEMBRE 2014

Les parents de l’élève doivent obligatoirement résider dans le Département de Vaucluse pour
présenter une demande de bourse départementale.

La bourse départementale s’adresse à tout élève ou étudiant de moins de 26 ans boursier
national (des lycées ou de l’enseignement supérieur), non rémunéré et scolarisé dans un
établissement public ou privé agrée par l’Etat. Les élèves en formation professionnelle
rémunérés (en contrat d’apprentissage ou de qualification) ne peuvent prétendre à la bourse
départementale. Pour les autres cas, se reporter à la rubrique concernée en page 3.

La bourse départementale est versée en une fois en fin d’année scolaire sur le compte
bancaire joint en page 3.

Le dossier est à renouveler tous les ans pour chaque enfant.

L’imprimé de demande de bourse départementale, disponible dans toutes les mairies du
département et à l’accueil du Conseil général (Rue Viala à Avignon) dès la rentrée scolaire,
est à remettre avant le 1er décembre 2014 :
 Par courrier à l’adresse suivante :
Département de Vaucluse
Direction de l’Education
Sous-Direction Programmation et développement
Rue Viala
84909 AVIGNON CEDEX 9
 Directement dans la boîte aux lettres à l’accueil du Conseil général Rue Viala à
Avignon de 8h à 17h du Lundi au Vendredi
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