bulletin d`engagement / entry Form

bulletin d’engagement / entry Form
St. Rémy sur Durolle (63)
• N45° 53’ 18’’ E 3° 35’ 34’’
À REMPLIR EN LETTRES CAPITALES / COMPLETE IN CAPITAL LETTERS
Bulletin à retourner dûment complété et signé, accompagné du règlement à l’ordre de
montoncel racing compétition - La muratte - 63550 - palladuc - FRANCE • [email protected] • montoncelracingcompetition.com
Nom et prénom / Surname and first name : ________________________________________________________________________
Date de naissance / Birthdate : ________ / ________ / ________ N° de tel. / Tel. N° : + ________ ( ________ ) ______________________
E-mail : __________________________@____________________________ . ____________
Adresse / Address : ________________________________________________________________________________________________
Code postal / ZIP code : ___________________ Ville / City : _________________________ Pays / Country : _____________________
N° de permis / Driving license : ________________________________________
Type de licence FFM* / License type : _______________________ N° licence FFM */ FFM’s license N°* : _________________________
Moto Club / Motorcycle club : ___________________________________ Ligue / League : ____________________________________
Categorie / Class :
ENDURO
Elite
TRIAL
Expert
National
S1
Vétéran 1
S2
S3+
Vétéran 2
Gentleman
S4
Compagnie Assurance / Insurance company : ____________________________ N° contrat / Contract N° : _______________________
Modèle GAS GAS/année / GAS GAS Model/year : _________________________________________ 2T
4T
Cylindrée / Displacement : ___________________________ Immatriculation / N° plate : ____________________________________
Nom de votre Revendeur / Reseller’s name : __________________________________________________________________________
TRÈS IMPORTANT
Certificat médical d’aptitude au sport motocycliste de
moins d’un an OBLIGATOIRE.
VERY IMPORTANT
Medical certificate in motorcycle sport less than a year
MANDATORY.
*PILOTES ÉTRANGERS : Obligation de licence FFM à la journée.
Coût : 65 € . Rendez vous sur www.ffmoto.org/journee-licence/.
Aucun engagement ne sera validé sans chèque de caution. Ce chèque
vous sera restitué contre le règlement en espèces au centre administratif.
votre confirmation d’inscription sera adressée par E-MAIL.
your registration’s confirmation will be sent by EMAIL.
COCHEZ ET REMPLISSEZ LA/LES CASES CORRESPONDANTES
TICK AND COMPLETE / RELEVANT BOXES
TRIAL
Comprenant :
• Trial samedi
• Dîner samedi soir
• Cadeau de bienvenue
Includes :
• Trial saturday
• Dinner saturday night
• welcome gift
ENDURO
Comprenant :
• Enduro dimanche
• Dîner samedi soir
• Cadeau de bienvenue
Includes :
• Enduro sunday
• Dinner sunday night
• welcome gift
TRIAL & ENDURO
Comprenant :
• Trial samedi
• Enduro dimanche
• Dîner samedi soir
• Cadeau de bienvenue
Includes :
• Trial saturday
• Enduro sunday
• Dinner saturday night
• welcome gift
NOMBRE D’accompagnaNtS
Number of assistants
Comprenant :
• Dîner samedi soir
Includes :
• Dinner saturday night
X
TOTAL
€
*FOREIGN DRIVERS : Obligation to have the one day FFM’s license.
Cost: 65 €. Get licence at www.ffmoto.org/journee-licence/.
No entry will be validated without deposit check. This check will be
returned after
​​
cash settlement during the administrative control.
Règlement à l’ordre de / Settlement in order of
montoncel racing compétition
La muratte - 63550 - palladuc - FRANCE
[email protected]
www.montoncelracingcompetition.com
Le « GAS GAS DAYS 2013 » est une compétition d’enduro et trial se
déroulant le samedi 21 (pour le Trial) et dimanche 22 (pour l’enduro)
septembre 2013, strictement réservée aux possesseurs de moto GAS GAS
homologuées et immatriculées quel que soit le millésime et aux pilotes
titulaires d’un permis de conduire correspondant. Informations disponibles
sur www.motoncelracingcompretition.com .
En cas d’annulation de votre participation signifiée avant le 08/09/2013, le
remboursement sera de 100%, au plus tard le 15/09/2013, le remboursement
sera 50%, au delà, vous ne pourrez prétendre à aucun remboursement.
En cas d’annulation pour raison médicale justifiée par certificat aprés le
08/09/2013, le remboursement s’effectuera à hauteur de 90%.
The «GAS GAS DAYS 2013» is a enduro and trial competition that takes
place on Saturday 21st (for Trial) and Sunday 22nd (for enduro) of
September 2013, strictly reserved to the GAS GAS motorcycle owners EU
approved and registered regardless in the models years and to the riders
with corresponding driving license. Further informations available on
www.motoncelracingcompretition.com.
If you cancel your participation before 08/09/2013, the refund will be 100%,
not later than 15/09/2013, the refund will be 50%, beyond, you will not
be entitled to any refund . If your cancelation is for medical reasons and
justified by certificate after 08/09/2013, the refund will be up to 90%.
Fait à (Done in) _________________________ le (Date) ______________________
Signature du participant (tuteur pour mineur)
Signature of Participant (parent/legal guardian for minors)
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Preceded by the words «read and approved»