Dossier.inscription.2016

COLLÈGE CHAMPAGNAT
FICHE D’INSCRIPTION 2016
B.P. 2075 - 98846 NOUMEA
Tél : 27 42 74 - Fax : 25 90 40
Courriel : [email protected]
NOM
PRÉNOM
PIÈCES À FOURNIR POUR L’INSCRIPTION
CLASSE
VISA DU
SECRÉTARIAT
Frais de scolarité pour l’année à régler à l’inscription : 19 500 F
(dont 2 500F non remboursables en cas de désistement)
Fiche de renseignements
Photocopie du livret de famille (feuillets parents + tous les enfants)
Fiche Santé 2016
Fiche Infirmerie 2016
Photocopie des pages de vaccination du carnet de santé
Autorisations
Photocopie facture électricité (EEC/ENERCAL), ou eau, ou téléphone fixe
Exeat - Certificat de radiation
Photocopie d’une décision du juge aux affaires familiales (divorce, séparations,
modalités de garde)
Attestations (x 2) en cas de garde partagée ou alternée
Certificat médical d’inaptitude à l’EPS (élèves dispensés de sport)
POUR LES ELEVES INSCRITS AVANT LA RENTRÉE SCOLAIRE, LES PHOTOS D’IDENTITÉ
SERONT REALISÉES PAR LE COLLÈGE.
DATE D’INSCRIPTION
COLLÈGE CHAMPAGNAT
FICHE DE RENSEIGNEMENT 2016
ENFANT
SCOLARITÉ
2015
INTENDANCE
Pour les 6e
uniquement
Nom :
Prénom :
Sexe :  Masculin
Né(e) le :
À:
Adresse de l’élève :
 Féminin
Ecole ou Collège :
Classe :
Redoublement :  NON
 OUI
Eventuellement : Option 1 : …………….. Option 2 : …………………
 Demi-pensionnaire
 Externe
Boursier(e) :  Oui
 Non
Si OUI, bourse de la Province  SUD
 NORD
 ILES
Je souhaite que mon enfant soit inscrit dans la classe avec Anglais renforcé (+ 2H)
(Dans la limite des places disponibles et après acceptation du dossier)
RESPONSABLES DE L’ÉLÈVE
Nom de la Mère :
Prénom :
Adresse :
Nom du Père :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone (domicile) :
Téléphone (travail) :
Téléphone (Mobilis) :
Profession :
Lieu de travail :
Adresse e-mail :
Ville :
Code postal :
Téléphone (domicile) :
Téléphone (travail) :
Téléphone (Mobilis) :
Profession :
Lieu de travail :
Adresse e-mail :
Nombre total d’enfants à charge :
Dont scolarisé au collège Champagnat :
Ville :
Nombre total d’enfants à charge :
Dont scolarisé au collège Champagnat :
COMPOSITION FAMILIALE
 Mariés
 Célibataire  Union libre
 Séparé(e)  Divorcé(e)  PACS
SIGNATURE DU PÈRE
Date :
SIGNATURE DE LA MÈRE
Date :
FICHE SANTE
2016
Collège Champagnat
Pour une meilleure prise en charge de votre enfant, il est important que cette fiche soit correctement remplie
et signée. BO n°1 du 06/01/2000 (merci d’écrire sur les lignes au-dessus des informations et de joindre une
photo d’identité)
M
Nom et prénomde l'enfant
Date de naissance
Nom du père/du tuteur de l'enfant
Nom de la mère/de la tutrice de l'enfant
Téléphone personnel
Téléphone personnel
Téléphone
professionnel
Adresse
Adresse
Code postal Ville
Code postal Ville
F
Sexe
Téléphone professionnel
Personnes à contacter en cas d'urgence(l’établissement s’efforce de prévenir la famille le plus rapidement possible)
Première personne à contacter
Deuxième personne à contacter (correspondant ou autre)
Mobilis
Mobilis
Autres
Autres
INFORMATIONS MEDICALES OBLIGATOIRE
Médecin traitant ET Téléphone
VACCINATIONS (JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE COPIE DES VACCINS DU CARNET DE SANTE)
Vaccin fait le: ………/………/………..
Date du dernier rappel du vaccin antitétanique (cette vaccination est obligatoire et nécessite un rappel tous
les 5 ans)
AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE
En cas d’urgence, l’élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours
d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est prévenue immédiatement par nos soins. Un élève
mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné par sa famille.
Nous soussignés Monsieur et/ou
Madame……………………………………………………………………………………………………. Père/Mère/Tuteur
legal de l’élève ……………………………………………………………………… ,autorisons l’anesthésie de notre
enfant au cas ou victime d’un accident aigue d’évolution rapide il/elle aurait à subir une intervention
chirurgicale.
Fait à …………………………………………………..
LE:…………………………………………………………………………….
Signature des parents ou du représentant légal de l’enfant (OBLIGATOIRE):
FICHE INFIRMERIE (CONFIDENTIELLE)
Nom de l'élève :
Prénom :
Sexe : F
M
Régime: externe- demi-pensionnaire- Foyer d’accueil
classe :
PROBLEME DE SANTE DE VOTRE ENFANT :
 Si votre enfant prend un traitement médical nous devons en être informés et nous devons avoir un
double de l’ordonnance de ce traitement.
 Cette fiche de santé permet une meilleure prise en compte de la santé de votre enfant au sein de
l’établissement.
VOTRE ENFANT SOUFFRE-T-IL D’UN PROBLEME PULMONAIRE?
OUI
NON
Si oui, de quel ordre:
 Asthme:
OUI - NON
Traitement:
 Autres (lesquels):
Traitement:
VOTRE ENFANT SOUFFRE-T-IL D’UN PROBLEME CARDIAQUE?
OUI
NON
Si oui de quel ordre:
 Rhumatisme articulaire aigue (RAA)
OUI - NON
 Souffle cardiaque:
OUI - NON
Traitement:
Echographie (date):
 Autres (précisez)
VOTRE ENFANT A-T-IL DES PROBLEMES VISUELS?
OUI – NON
(
SI OUI ENTOUREZ L’AFFECTION CONCERNEE)
 Myopie – Astigmatie – Hypermétropie – Diplopie - Autres
 Port de lunette/ lentilles:
OUI – NON
VOTRE ENFANT A-T-IL DES PROBLEMES AUDITIFS?
OUI - NON
(SI OUI ENTOUREZ L’AFFECTION CONCERNEE)
 Surdité (fournir un certificat médical du degrès de surdité)
 Otites
VOTRE ENFANT SOUFFRE-IL D’UN HANDICAP?
OUI - NON
( SI OUI LEQUEL)

VOTRE ENFANT A-T-IL DEJA ÉTÉ OPÉRÉ?
OUI - NON
( SI OUI, DE QUOI ET QUAND?)

ALLERGIE
VOTRE ENFANT A-T-IL UN SUIVI:
Type d’allergie:

Psychologique:
OUI - NON
Traitement :

Par une éducateur:
OUI - NON

Orthophoniste:
OUI - NON
Autorisations
Autorisation de délivrance de médicaments :
Mr et/ou Mme ……………………………….., parents ou tuteurs légaux de
l’enfant :………………………………………..autorisons l’infirmier(ère) de
l’établissement scolaire à délivrer à notre enfant en cas de douleur ou autre un
médicament ; conformément à la liste autorisée par le BO n° 1 du 6 janvier
2000.
A…………………………………….. Le………. …………….
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Autorisation Parentale pour un entretien psychologique si
besoin :
Mr et/ou Mme ……………………………….., parents ou tuteurs légaux de
l’enfant :………………………………………..autorisons le(la) psychologue
scolaire à recevoir notre enfant en entretien si nécessaire.
A…………………………………….. Le………. …………….
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
COLLÈGE CHAMPAGNAT
INFORMATIONS PRATIQUES
BP 2075 – 98845 NOUMEA
Tél : 27 42 74 - Fax : 25 90 40
Courriel : [email protected]
RENTRÉE 2016
Lundi 15 février 2016 de 7h30 à 11h00 :
Rentrée et remise des livres des 6e
Lundi 15 février 2016 de 13h00 à 15h30 :
Rentrée et remise des livres des 5e
Mardi 16 février 2016 de 7h30 à 11h00 :
Rentrée et remise des livres des 4e et 3e
Mercredi 17 février 2016 à 7h30 : Rentrée pour toutes les classes selon l’emploi du temps.
HORAIRES DU COLLEGE
Matin : 7h30 - 11h40 (y compris le mercredi) -
Après-midi : 13h00 - 16h10
TRANSPORT SCOLAIRE
La famille effectue elle-même les démarches pour les trajets scolaires auprès de SMTU (46.75.38) à partir du
18 janvier 2016.
CANTINE
La demi-pension est 21 600 F par trimestre, soit 7 200 F par mois ou 64 800 F par an.
L’inscription à la cantine se fera en février 2016 :
 Si paiement mensuel : règlement avant le 10 du mois en cours.
 Si paiement trimestriel : règlement avant le 10 du 1er mois du trimestre en cours.
La bourse Nord ou Iles ne couvre pas en totalité les frais de cantine, le complément est demandé à la
famille. Les parents peuvent obtenir une aide du FASSF (démarches à faire à la CAFAT).
FRAIS DE SCOLARITÉ
Les frais de scolarité pour l’année 2016, pour tous les niveaux sont de 19 500 F
(dont 2500F non remboursables en cas de désistement)
Ces frais comprennent la location des manuels scolaires, l’assurance élève, les photos élève, le carnet de
correspondance, les livres de lectures suivies, les fichiers d’exercices et de travaux dirigés, les transports pour
le sport et les sorties pédagogiques, et les droits d’entrée pour les sorties pédagogiques (sauf exception).
En 6ème, les frais de scolarité incluent la flute, le tee-shirt du collège pour l’EPS et le casier élève (le cadenas
est à la charge de la famille).
Pour les 5ème, 4ème et 3ème, le tee-shirt du Collège, obligatoire pour l’EPS, est vendu 1 000 F au Secrétariat.
La liste des fournitures scolaires est sur le site du Collège en décembre 2015 ou en février 2016.
• Le port de la tenue uniformisée du collège est obligatoire en 2016.Elle sera vendue par le collège au
prix de 6000 F (tee-shirts + polo + veste polaire).
• Pour la rentrée 2016, une caution des manuels de 10 000 F(en espèces ou en chèque encaissé) sera exigée. Elle
sera remboursée à la fin de l’année lorsque l’élève rendra ses livres en totalité et en bon état.