NOM : GARCON / FILLE PRENOM : NE(E) LE : _ - Cernay-la

BULLETIN D’INSCRIPTION
MINI AVENTURIERS
(A remettre à l’Association ALTI & CO avant le 1er mai 2014)
NOM
: ________________________________________
PRENOM : ________________________________________
NE(E) LE : ________________________________________
ADRESSE : ________________________________________
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GARCON / FILLE
TELEPHONE : _____________________ e mail : ___________________________________________
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)_______________________________________, père ou mère
Autorise mon enfant____________________________________ à participer à la
course des mini aventuriers le 11 mai 2014 à CERNAY LA VILLE.
Je sais que le parcours d’environ 2 km se déroulera en forêt et traversera des
champs, des chemins, des zones boueuses ainsi qu’un ruisseau.
Je fournis un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive en
compétition ou une licence en cours de validité.
Nous souhaitons participer au repas champêtre suivant la course et joignons la
somme de 5€ par personne (un gobelet souvenir inclus).
OUI NON
Fait à ________________________________ le :____________________________________
SIGNATURE
RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTIONS
Association ALTI & CO
33 rue de la ferme
78720 CERNAY LA VILLE
Tel : 06 38 58 54 27
E mail : [email protected]