Invitation Claude Routhier - CPA de Sainte

Invitation Claude Routhier
11-12-13-14 février 2016
Formulaire d'inscription
CATÉGORIES: PATINEURS DE COMPÉTITION EN SIMPLE ET
PATINAGE STAR EN SIMPLE
Remplir en lettres moulées s.v.p.
Nom:
Adresse:
Date de naissance: Jour :
Téléphone
Club d'appartenance :
Entraîneur(e):
Tests réussis en simple:
Style libre:
Prénom:
Mois :
Année :
# Patinage Canada (obligatoire)
No Club :
Région:
Catégorie: Patinage STAR en simple
(Cocher case correspondante)
Star 1
Star 2
Star 3
Star 4 / - de 10 ans
Star 4 / - de 13 ans
Star 4 / + de 13 ans
Dames Messieurs
(___) (___)
(___) (___)
(___) (___)
(___) (___)
(___) (___)
(___) (___)
Star 5 / - de 10 ans
Star 5 / - de 13 ans
Star 5 / + de 13 ans
Senior Bronze
Junior Argent
Senior Argent
Or
Dames Messieurs
(___) (___) CPC
(___) (___) CPC
(___) (___) CPC
(___) (___) CPC
(___) (___) CPC
(___) (___) CPC
(___) (___) CPC
Catégorie: Patineurs de compétition en simple (CPC)
(Cocher case correspondante)
Sans limites moins de 7 ans
Sans limites moins de 8 ans
Sans limites moins de 9 ans
Sans limites moins de 10 ans
Pré-Juvénile moins de 11 ans
Juvénile
Dames Messieurs
(___)
(___)
(___) (___)
(___)
(___) (___)
(___) (___)
Pré-novice
Novice
Junior
Dames Messieurs
(___) (___)
(___) (___)
(___) (___)
Signature d'un parent ou tuteur:
Signature d'un officiel du club d'appartenance:
FRAIS D'INSCRIPTION: Catégories STAR 1 à 3 (CSS) : 55$, Évènement en combiné : 90$
Catégories simple (CPC) STAR 4 et plus et Compétition : 65$
Évènement(s) supplémentaire(s) : 35$ par catégorie (Sauf pour la compétition en équipe)
Les inscriptions doivent être oblitérées au plus tard le 8 janvier 2016.
Les chèques doivent être libellés à CPA Victoriaville, et postés à : Caroline Boulet, 1504 rang 6 Grand, St-Albert (Qc), J0A 1 E0
Aucun chèque post daté après le 8 janvier 2016 ne sera accepté.
INVITATION CLAUDE ROUTHIER
11-12-13-14 février 2016
FORMULAIRE D'INSCRIPTION - ÉQUIPES
CLUB D'APPARTENANCE DE L'ÉQUIPE:
NUMÉRO DU CLUB:
RÉGION:
NOM DE L'ÉQUIPE:
NOM
PRÉNOM
NOM DU RESPONSABLE DE L’ÉQUIPE :
#PATINAGE CANADA
(OBLIGATOIRE)
_____________________________________________ ___________
SIGNATURE D’UN OFFICIEL DU CLUB D’APPARTENANCE : __________________________
Tests réussis : Style libre :
______________
_____________________________________________________
SPÉCIFIER LA CATÉGORIE DE L’ÉQUIPE
CATÉGORIE:
STAR 4
STAR 5
SENIOR BRONZE
JUNIOR ARGENT
SENIOR ARGENT / OR
FRAIS D’INSCRIPTION :
(____)
(____)
(____)
(____)
(____)
60$ par équipe
Les inscriptions doivent être oblitérées au plus tard le 8 janvier 2016.
Les chèques doivent être libellés à : CPA Victoriaville, et posté à : Caroline Boulet, 1504 rang 6 Grand, St-Albert (Qc), J0A 1 E0
Aucun chèque post daté après le 8 janvier 2016 ne sera accepté.
Invitation Claude Routhier
11-12-13-14 février 2016
Formulaire d'inscription
CATÉGORIES : OLYMPIQUES SPÉCIAUX
ÉPREUVES EN SIMPLE
Remplir en lettres moulées s.v.p.
Nom:
Prénom:
Adresse:
Date de naissance: Jour :
Mois :
Année :
Téléphone
# Patinage Canada (obligatoire)
Club d'appartenance :
No Club :
Région:
Entraîneur(e):
Tests réussis en simple:
Style libre:
Patinage plus (Étapes réussies) :
SPÉCIFIER LA CATÉGORIE
(Cocher case correspondante)
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Niveau 5
Niveau 6
Épreuve ouverte
Dames
(____)
(____)
(____)
(____)
(____)
(____)
(____)
Messieurs
(____)
(____)
(____)
(____)
(____)
(____)
(____)
Signature d'un parent ou tuteur:
Signature d'un officiel du club d'appartenance:
FRAIS D'INSCRIPTION : 55$
Évènement(s) supplémentaire(s) : 35$ par catégorie (sauf pour la compétition en équipe)
Les inscriptions doivent être oblitérées au plus tard le 8 janvier 2016.
Les chèques doivent être libellés à : CPA Victoriaville, et postés à : Caroline Boulet, 1504 rang 6 Grand, St-Albert (Qc), J0A 1 E0
Aucun chèque post daté après le 8 janvier 2016 ne sera accepté.
Invitation Claude Routhier
11-12-13-14 février 2016
Formulaire d’inscription
CATÉGORIES : ÉPREUVE D’INTERPRÉTATION
Remplir en lettres moulées s.v.p.
Nom:
Adresse:
Date de naissance: Jour :
Téléphone
Club d'appartenance :
Entraîneur(e):
Tests réussis: Interprétation:
Prénom:
Mois :
Année :
# Patinage Canada (obligatoire)
No Club :
Région:
Catégorie : Épreuve d’interprétation
(toutes les catégories)
(Cocher case correspondante)
Pré-introduction
Introduction
Bronze
Argent
Or
Dames
Messieurs
(___)
(___)
(___)
(___)
(___)
(___)
(___)
(___)
(___)
(___)
Titre du programme d’interprétation : ___________________________________________
Signature d’un parent ou tuteur : _______________________________________________
Signature d’un officiel du club d’appartenance : ___________________________________
FRAIS D’INSCRIPTION : 55$
Évènement(s) supplémentaire(s) : 35$ par catégorie (sauf pour la compétition en équipe)
Les inscriptions doivent être oblitérées au plus tard le 8 janvier 2016.
Les chèques doivent être libellés à : CPA Victoriaville, et postés à : Caroline Boulet, 1504 rang 6 Grand, St-Albert (Qc), J0A 1 E0
Aucun chèque postdaté après le 8 janvier 2016 ne sera accepté.
Invitation Claude Routhier
11-12-13-14 février 2016
FORMULAIRE D’INSCRIPTION-TESTS
La compétition Invitation Claude Routhier offre aux patineurs(es) qui le désirent, la possibilité d’essayer
un test pour les catégories Junior Argent, Senior Argent et Or en simple.
Pour ce, le patineur(se) doit obligatoirement s’inscrire dans la catégorie Juvénile, Pré-Novice ou
Novice.
Le coût du test inclut la redevance versée à Patinage Canada. Vous devez également acquitter les frais
d’inscription dans la catégorie à laquelle vous désirez participer.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Courriel (patineur) :
Date de naissance : Année_____Mois____Jour _____
Club d’appartenance :
No de Patinage Canada :
# Club
Région
Partenaire :
Entraîneur :
Courriel :
Niveau du test essayé
Junior Argent
Senior Argent
Or
(____)
(____)
(____)
Signature du patineur :
Signature de l’entraîneur :
Signature du responsable des tests du club :
FRAIS D’INSCRIPTION : 35$
Les inscriptions doivent être oblitérées au plus tard le 8 janvier 2016.
Les chèques doivent être libellés à : CPA Victoriaville, et postés à : Caroline Boulet, 1504 rang 6 Grand, St-Albert (Qc), J0A 1 E0
Aucun chèque postdaté après le 8 janvier 2016 ne sera accepté.