Conférence Questions de santé urologie 23.01.13

Hirslanden Lausanne
Clinique Bois-Cerf
Clinique Cecil
QUESTIONS D’UROLOGIE:
JEUNES ET MOINS
JEUNES, TOUTES ET
TOUS CONCERNÉ(E)S!
EN COLLABORATION AVEC LE JOURNAL 24HEURES,
HIRSLANDEN LAUSANNE ORGANISE
DES CONFÉRENCES PUBLIQUES
«QUESTIONS DE SANTÉ». LE 23 JANVIER 2013
À L’HÔTEL ALPHA PALMIER, LES UROLOGUES
DRESSE LAURENCE BASTIEN POURNARAS,
DR CÉDRIC TREUTHARDT ET
DR JULIEN SCHWARTZ ONT
PARLÉ DES TROUBLES
UROLOGIQUES.
LES TROUBLES UROLOGIQUES N’AFFECTENT PAS SEULEMENT LES HOMMES DE PLUS DE 50 ANS. ILS
PEUVENT SE MANIFESTER À TOUT ÂGE DANS LA POPULATION MASCULINE ET ILS AFFECTENT AUSSI
LES FEMMES. LES PATHOLOGIES NE SONT TOUTEFOIS PAS DE MÊME NATURE SELON L’ÂGE ET LE
SEXE. LES INFECTIONS ET LES CALCULS RÉNAUX TOUCHENT MAJORITAIREMENT LES JEUNES
PATIENT(E)S, ALORS QUE L’HYPERPLASIE DE LA PROSTATE AFFECTE LES HOMMES D’ÂGE MÛR.
QUANT À L’INCONTINENCE URINAIRE, ELLE CONCERNE PRINCIPALEMENT LES PERSONNES ÂGÉES.
TROUBLES UROLOGIQUES
CHEZ LES JEUNES PATIENT(E)S
Dresse Laurence Bastien Pournaras
Urologue FMH
L’appareil urinaire regroupe l’ensemble des
organes qui interviennent dans la sécrétion et
l’excrétion de l’urine. Il s’agit des reins, de la
vessie, des uretères (canaux qui les relient), de
l’urètre et aussi, chez l’homme, de la prostate et
des organes génitaux externes. L’urologie s’intéresse aux pathologies qui les affectent.
Les personnes jeunes – entre 20 et 40 ans – sont
les principales cibles de deux pathologies, les
infections urinaires et les calculs rénaux.
INFECTIONS:
L’EAU RESTE LE MEILLEUR MÉDICAMENT
Les infections urinaires se caractérisent par la
présence de bactéries ou de germes dans les
urines, qui ne provoquent pas de fièvre, mais se
manifestent par différents symptômes: des brûlures à la miction, un besoin fréquent d’aller aux
toilettes, ainsi que des douleurs au bas ventre, une
difficulté à retenir ses urines, lesquelles peuvent
aussi contenir du sang ou être malodorantes.
Ces pathologies touchent principalement les jeunes
femmes, notamment au début de leur activité
sexuelle. Elles sont certes gênantes, mais elles ne sont
pas graves. Toutefois, si les infections de la vessie
(dites «basses») ne sont pas traitées, elles peuvent
conduire à une infection des reins («hautes»).
La clé de voûte du traitement est la prescription
d’antibiotiques – dont certains qui peuvent être pris
en une seule dose – auxquels on associe parfois des
antalgiques pour diminuer la douleur et des
antispasmodiques pour soulager les spasmes. Il faut
aussi boire abondamment, même si l’on répugne à le
faire quand on est déjà obligé de courir sans cesse
aux toilettes. Cela reste pourtant indispensable, car
plus la quantité d’urine filtrée par le rein est
importante, meilleure sera l’élimination des bactéries.
Les apports de liquides sont aussi au centre de la
prévention. Il faut boire plus de 2 litres par jour,
notamment de l’eau, qui est le médicament le
moins cher et le plus efficace en la matière. Les
cranberries (airelles) peuvent aussi être utiles,
notamment sous forme de jus qui augmentent
l’apport hydrique.
Quelques règles hygiéno-diététiques simples
permettent aussi d’éviter les épisodes infectieux. Il
est conseillé d’aller uriner souvent, afin d’éviter les
urines stagnantes qui sont plus sujettes aux infections et de bien vider sa vessie en adoptant, pour
les femmes, une position assise et confortable.
Lorsque les infections sont liées aux relations
sexuelles, il faut uriner et se laver après les rapports et avoir éventuellement recours à une
toilette intime. En outre, mieux vaut privilégier les
vêtements amples, surtout l’été, et les sousvêtements en coton. Enfin, éviter les tampons ou,
si l’on en porte, les changer souvent.
Lorsque l’on souffre d’infections à répétition (de 4 à
6 par an), que la maladie persiste pendant plusieurs
semaines malgré les traitements, qu’elle apparaît
peu avant la ménopause (à 40-50 ans), ou encore
qu’elle s’accompagne d’autres symptômes (fièvre,
perte de poids, persistance de sang dans les urines
bien après l’infection), il est recommandé d’en parler
à son médecin ou à son gynécologue et éventuellement de consulter un spécialiste.
Calcul du bas uretère gauche vu au scanner sans injection.
Appareil urinaire et genital de la femme
Echographie mettant
en évidence un calcul
du rein.
Appareil urinaire et genital de l’homme
DU CALCUL À LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
Les jeunes patients peuvent aussi être affectés d’une
toute autre maladie urinaire: les calculs. Le rein étant
le filtre de l’organisme, les urines recueillent tous
les produits toxiques circulant dans le sang. Si ces
substances sont trop concentrées, elles forment
dans les reins des cristaux qui, en s’accumulant,
donnent naissance à des calculs urinaires.
Quand ces calculs restent dans le rein, ils créent
rarement des symptômes et ils sont d’ailleurs
souvent découverts de manière fortuite. Mais il en
va tout autrement lorsqu’ils se déplacent et se
logent dans l’uretère. Ils bouchent alors ce conduit et les urines, qui ne peuvent plus s’écouler
correctement, exercent une pression sur la vessie.
Cela entraîne des douleurs appelées crises de
colique néphrétique.
Ces douleurs sont très intenses – au point qu’on
les compare souvent, lorsqu’elles affectent les
hommes, à celles qui accompagnent l’accouchement. Elles sont localisées dans le milieu du dos et
se projettent vers le pli de l’aine et les organes
génitaux chez les hommes et ne se calment pas,
même lorsqu’on change de position. Ce sont les
principaux symptômes des calculs urétéraux qui
peuvent aussi conduire à la présence de sang
dans les urines et à des brûlures urinaires.
Les calculs peuvent toucher l’ensemble de la
population, mais ils affectent surtout les hommes
jeunes. En tant que tels, ils ne présentent aucune
gravité. En revanche, s’ils s’accompagnent d’une
infection ou entraînent une insuffisance rénale, ils
peuvent avoir de sérieuses complications.
Lorsque les calculs, notamment lorsqu’ils sont
trop gros, ne s’évacuent pas spontanément, des
médicaments – antalgiques, mais aussi antiinflammatoires et alpha-bloquants – permettent,
dans la plupart des cas, de les éliminer.
Volumineux calcul du bas uretère gauche
(image de droite) vu à la radiographie et
entraînant une dilatation du rein gauche
image de droite à l’urographie
En cas d’échec de ces traitements médicaux, il reste
la chirurgie qui fait le plus souvent appel à des
interventions peu invasives. Tel est le cas de la
lithotritie extracorporelle, qui envoie des ondes de
choc sur les calculs afin de les fragmenter et de
favoriser leur élimination. Ou encore de l’urétéroscopie, qui consiste à introduire, par les voies
naturelles, une petite caméra dans l’uretère et à
attraper les calculs avec des pinces. En urgence, ou
lorsque l’on ne peut pas avoir recours aux autres
méthodes, on peut aussi être amené à placer, entre
les reins et la vessie, une petite sonde en plastique
(nommée sonde JJ) qui permet d’évacuer les urines.
Comme c’est le cas pour les infections urinaires, il
est nécessaire de beaucoup boire pour prévenir les
récidives. Les urines abondantes permettent en
effet de diluer les particules qui ne pourront donc
plus s’accumuler pour former des calculs. Outre
l’eau, les jus d’agrumes – citrons et oranges – sont
recommandés, car ils renferment des citrates qui
empêchent la cristallisation, et donc la formation
des calculs dans le rein. Il est aussi fortement
conseillé de ne pas trop saler les plats – car un trop
grand apport de sel favorise la formation des calculs
– et d’éviter de consommer trop de protéines
animales. En revanche, il faut manger une portion de
produit laitier par repas. Contrairement à une idée
reçue, le calcium n’est pas le seul responsable de la
formation des calculs. Au contraire il aide le rein à
éliminer les protéines animales et le sel qui se
trouvent dans les urines. Si l’alimentation n’apporte
pas suffisamment de calcium, l’organisme ira le puiser
dans les os, ce qui peut conduire à l’ostéoporose.
En cas de colique néphrétique, il est très important de surveiller la fièvre. Celle-ci témoigne en
effet d’une infection qui doit conduire à aller
immédiatement chez un médecin. Par ailleurs,
lorsqu’un calcul est découvert fortuitement ou,
une fois calmée la douleur de la colique néphrétique, il est recommandé de consulter un urologue
pour qu’il fasse un bilan et qu’il vérifie qu’il n’y a
pas d’autres calculs, afin d’éviter les récidives.
HYPERPLASIE
BÉNIGNE
DE LA PROSTATE
Dr Cédric Treuthardt
Urologue FMH
L’hyperplasie bénigne de la prostate, en d’autres
termes l’augmentation du volume de la glande,
touche une grande partie de la population masculine après 50 ans.
Située sous la vessie, la prostate a pour fonction
de contribuer, par la sécrétion du liquide prostatique, à la formation du sperme. Sous l’effet
notamment des bouleversements hormonaux qui
surviennent avec l’âge chez les hommes, la glande
s’agrandit progressivement. De ce fait, le jet urinaire a tendance à diminuer et la vessie, soumise à
une forte pression, tente de compenser en se
musclant. Peu à peu, cet organe s’affaiblit et n’arrive plus à se contracter, ce qui entrave l’évacuation de l’urine et peut conduire à une insuffisance
rénale.
Ce trouble de la miction, dont la fréquence augmente avec l’âge, se traduit par divers symptômes: nécessité d’aller fréquemment uriner, le
jour et la nuit, sentiment d’urgence d’aller au
toilettes, temps de latence avant de parvenir à
uriner, diminution du jet, présence de gouttes
retardataires et enfin, besoin de pousser pour
vidanger la vessie qui malgré cela à du mal à se
vider.
LE DÉPISTAGE CONSEILLÉ
Le dépistage de l’hyperplasie de la prostate est
conseillé après 50 ans ou dès 45 ans chez les
hommes dont un proche parent a été affecté par
la pathologie, ainsi que dans la population Afroaméricaine qui est plus à risque. Ce dépistage
n’est pas obligatoire, mais il est recommandé par
les Sociétés suisse et européenne d’urologie. Il
doit faire l’objet d’une consultation entre le
patient et son médecin.
L’examen consiste en un toucher rectal qui donne
une indication de la taille de la prostate et qui
permet de détecter une infection ou une
inflammation ainsi que d’apprécier le tonus du
sphincter. Il passe aussi par un dosage du PSA,
une protéine exclusivement produite par la
prostate qui est normalement indétectable dans le
sang. Lorsque son taux est supérieur à 4, c’est un
signal d’alarme qui nécessite la consultation d’un
spécialiste. Il est possible d’en préciser alors la
nature à l’aide d’examens complémentaires:
mesure du débit de l’urine, ultrasons permettant
de voir le résidu dans la vessie, par cytoscopie –
insertion d’une caméra dans l’urètre – ou par un
examen urodynamique qui consiste à introduire
des sondes urinaire et anale, reliées à un ordinateur, afin d’analyser la fonction neurologique de la
vessie et de l’urètre.
Un PSA élevé peut aussi être le reflet d’une
prostatite ou d’un cancer de la prostate qui ne
peut être dépisté que par biopsies.
DEUX CLASSES DE MÉDICAMENTS
Les produits phytothérapeutiques à base de
graines de courges, de fleurs de palmiers et
d’ortie peuvent être utiles, surtout au début de la
maladie, car il permettent de stabiliser la situation
pendant quelques mois, voire quelques années.
Toutefois, pour traiter l’hyperplasie bénigne de la
prostate, il faut avoir recours à des médicaments
qui sont principalement de deux types. Les alphabloquants relâchent les muscles du col de la
vessie et de l’urètre qui assurent ainsi un meilleur
passage de l’urine. Quant à l’inhibiteur 5 alpha
réductase, il bloque l’action d’un précurseur de la
testostérone (la DHT) et agit ainsi sur les tissus de
la prostate. Ce dernier médicament, utilisé seul ou
en association avec un alpha-bloquant, est indiqué
lorsque la prostate fait plus de 40 grammes. Il agit
très lentement: son efficacité est maximale après 6
mois de traitement, mais elle persiste pendant 5 à
10 ans. Toutefois, il provoque des effets secondaires,
notamment une baisse de la libido et de l’érection.
Schéma
de la prostate
en coupe
CHIRURGIE:
L’ABLATION DU CENTRE DE LA GLANDE
Lorsque les médicaments n’agissent plus, on peut
avoir recours à la chirurgie. La plus utilisée est
l’endoscopie, technique peu invasive. Elle consiste
à introduire dans la prostate, par les voies
naturelles, un instrument rigide qui racle l’intérieur
de la glande. Ainsi dégagé, le canal urinaire peut
s’ouvrir pour permettre le passage de l’urine.
Dire, comme on le fait couramment, que l’on «a
été opéré de la prostate», recouvre en fait deux
situations très différentes. Les interventions
mentionnées ci-dessus ne font qu’éliminer le
centre de la prostate et laissent en place la zone
périphérique. Tel n’est pas le cas des opérations
du cancer de la prostate qui s’accompagnent
donc d’effets secondaires plus importants comme
l’incontinence et l’impuissance.
Le même type d’intervention peut aussi se faire à
l’aide d’un laser qui vaporise le centre de la
prostate. Cette méthode a l’avantage de pouvoir
être utilisée même si les patients prennent des
anticoagulants; en outre, elle réduit la durée
d’hospitalisation. Mais à long terme, il semble
qu’elle soit moins efficace que la résection
classique. En outre, elle irrite la prostate et peut
provoquer des brûlures à la miction.
Pour des raisons de sécurité, ces deux types
d’interventions ne doivent pas durer plus d’une
heure. Lorsque la prostate est trop volumineuse, il
est donc nécessaire d’avoir recours à la chirurgie
par voie haute qui consiste à pratiquer une petite
incision au-dessus du pubis et une ouverture de la
vessie pour pouvoir ôter la partie centrale de la
prostate.
Technique de résection endoscopique
de la prostate
L’INCONTINENCE
URINAIRE CHEZ
LA PERSONNE ÂGÉE
Dr Julien Schwartz
Urologue FMH
De tout temps, l’être humain a souffert d’incontinence urinaire, mais l’augmentation de la longévité a augmenté la fréquence de ce trouble. Il
touche actuellement jusqu’à un tiers de femmes
de 70 à 75 ans et entre 43 et 72 % de celles qui
vivent en institution. Quant aux hommes, ils ne
sont pas épargnés puisqu’un peu moins de 10 %
des plus de 65 ans et un tiers des plus de 90 ans
en sont affectés.
Ce trouble a un impact important sur la qualité de
la vie. Pourtant, il n’est pas toujours pris en charge
car les patient(e)s – par pudeur, fatalisme ou non
reconnaissance de la maladie – hésitent souvent à
consulter un médecin ou un urologue et préfèrent
utiliser des protections. Le problème peut toutefois être traité, même si la prise en charge des
gens âgés est plus difficile que celle des personnes jeunes car l’environnement, la présence d’autres maladies ou des modifications métaboliques
entrent en jeu.
LES FUITES SOUS L’EFFORT
OU LES BESOINS URGENTS
La miction passe d’abord par une phase de
continence, c’est-à-dire de remplissage de la
vessie qui est maintenue fermée par les sphincters
qui font office de «robinet». Puis la vessie se
contracte, les sphincters s’ouvrent et permettent à
l’urine de s’écouler. Habituellement, on relâche ses
sphincters de façon volontaire lorsque l’on va
uriner.
A mesure que l’on vieillit, les muscles se relâchent.
Ceux de la vessie ne font pas exception à la règle
et en plus, ils perdent des nerfs, ce qui conduit à
des envies plus fréquentes et parfois à des fuites.
En outre, le tonus du périnée diminue et la fabrication d’urine, généralement produite dans la
journée, peut fréquemment se faire pendant la
nuit.
Ces différents phénomènes conduisent à des
pertes involontaires d’urines. Certaines incontinences peuvent être déclenchée par le stress ou
par l’effort physique, la toux ou même le rire: c’est
l’incontinence dite «d’effort». D’autres, «de type
urge», créent des besoins si urgents que l’on n’a
pas le temps d’atteindre les toilettes. D’autres
encore, appelées «mixtes», peuvent associer ces
deux types d’incontinence.
Les fuites découlent généralement d’une incompétence des sphincters qui fait suite soit à une
hypermobilité de l’urètre, soit à une faiblesse
intrinsèque de ce dernier. En revanche, les incontinences de type urgent son souvent idiopathiques,
c’est-à-dire sans causes repérées, mais peuvent
aussi parfois être dues à une tumeur ou des calculs.
Quoi qu’il en soit, la première tâche du médecin
est de déterminer le type d’incontinence urinaire
dont souffre son(a) patient(e) en l’interrogeant
sur différents aspects de sa miction – et, pour les
femmes, sur leurs antécédents gynécologiques.
Cela lui permet d’exclure les infections urinaires
ou les tumeurs à la vessie.
L’urologue procède ensuite à examen clinique de
l’abdomen, du périnée et du pelvis et cherche à
voir s’il y a des pertes pendant la toux. Il évalue
aussi la qualité et la quantité des urines et met
celle-ci en culture pour exclure une infection. Il
peut aussi procéder à des examens complémentaires plus complexes.
LES BÉNÉFICES DE LA PHYSIOTHÉRAPIE
Lorsque l’on souffre d’incontinence, la première
chose à faire est de modifier son mode de vie. Il
est recommandé de perdre du poids, de diminuer
la consommation de caféine et d’arrêter de fumer
– bien que ce dernier point reste controversé.
Certaines patientes se voient aussi prescrire une
hormonothérapie à application locale, qui renforce
les tissus vaginaux et diminue les douleurs et les
brûlures. Le plus important reste toutefois de faire
de la physiothérapie pour muscler son périnée.
Les exercices sont très efficaces pour lutter contre
les deux types d’incontinences, surtout lorsqu’ils
sont faits avec l’aide d’un professionnel.
De très nombreux médicaments sont par ailleurs
disponibles pour traiter l’incontinence de type
urgence. Toutefois, ils ont tous des effets secondaires et entraînent une sécheresse buccale, de la
constipation, des maux de tête, voire des
confusions ou des troubles visuels. C’est la raison
pour laquelle certaines personnes ont tendance à
interrompre fréquemment leur traitement.
L’incontinence de type urgente peut être traitée à
l’aide de pacemakers vésicaux. Ces dispositifs réduisent l’excitabilité des nerfs de la vessie et diminuent
ainsi les besoins fréquents de se précipiter aux toilettes.
Dans le cas de l’incontinence de type «urge», on
peut avoir recours à des pacemakers vésicaux. Ces
dispositifs réduisent l’excitabilité des nerfs de la
vessie et diminuent ainsi les envies urgentes. Mais ils
ne sont efficaces que chez 60 à 70 % des
patient(e)s. Les injections dans la vessie de toxine
botulique, analogue à celle utilisée en médecine
esthétique, peuvent elles aussi donner de bons
résultats, d’autant que la technique est simple et
peu invasive. Toutefois, l’efficacité de la substance
diminue rapidement et le traitement doit être refait
tous les 6 à 9 mois. En outre, il arrive que la toxine
paralyse complètement la vessie pendant 1 à 2
semaines, ce qui conduit à une rétention urinaire.
DES BANDELETTES AUX CONDOMS
Dans les cas d’incontinences à l’effort, on
privilégie les méthodes chirurgicales. En
particulier la mise en place, sous l’urètre, de
bandelettes qui agissent sur le même principe que
le tuyau d’arrosage: lorsqu’on pousse, les
bandelettes écrasent l’urètre qui bloquent alors le
passage de l’urine. Réservé à l’incontinence
d’effort, ce traitement est surtout destiné aux
femmes, mais il peut être proposé aux hommes
qui ont été opérés de la prostate.
Contrairement à une idée fort répandue, l’incontinence urinaire n’est pas une fatalité. Les traitements et les appareillages disponibles ne rendent
pas forcément les personnes âgées complètement
continentes, mais ils améliorent la qualité de leur
vie, ils améliorent leur confort et ils leur permettent de sortir et d’avoir une vie sociale.
Plutôt que de mettre en place des bandelettes, on
peut aussi remonter l’urètre avec des fils fixés sur
des ligaments (colosuspension). Cette intervention
est cependant plus invasive que la précédente et
nécessite une plus longue période de récupération.
Si ces traitements ne donnent pas de résultats
satisfaisants ou s’il n’est pas possible d’y avoir
recours, surtout chez des hommes qui ont subi
une ablation totale de la prostate, il est possible
de poser un sphincter artificiel. Ce dispositif a la
forme d’une manchette que l’on met autour de
l’urètre afin de l’enfermer et d’empêcher les urines
de passer. A l’aide d’une petite pompe placée
sous la peau, le patient peut activer l’ouverture de
la manchette qui se referme automatiquement au
bout de quelques minutes.
Dans certains cas compliqués d’incontinence, on
dispose de petits ballons qui ferment légèrement
l’urètre et empêchent ainsi les fuites. En dernier
recours, on peut aussi placer dans la vessie des
sondes urinaires que l’on peut changer tous les
mois. Ou encore utiliser des condoms ou des
pinces à verge.
Vessie
(détrusor)
Sphincter interne
Sphincter externe
HIRSLANDEN LAUSANNE
CLINIQUE BOIS-CERF
AVENUE D’OUCHY 31
CH-1006 LAUSANNE
T +41 21 619 69 69
F +41 21 619 68 25
[email protected]
HIRSLANDEN LAUSANNE
CLINIQUE CECIL
AVENUE RUCHONNET 53
CH-1003 LAUSANNE
T +41 21 310 50 00
F +41 21 310 50 01
[email protected]
WWW.HIRSLANDEN.CH/LAUSANNE
04/13
RMS COMMUNICATIONS