Convention Canada / Maroc

Convention Canada-Maroc
Demande de prestations Marocaines
Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre
demande.
Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par
exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.
Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces
documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le
traitement de votre demande.
Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux
avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout
document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous
seront pas retournés.
Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les
originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt
que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier
recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si
elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service
Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre
Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies :
avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d’un établissement financier; employé
d’un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de
l’une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge
de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel;
ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin,
pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d’une ambassade, d’un
consulat ou d’un haut-commissariat; représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de
réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social.
La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel,
écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle
certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui
n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et
certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas
demander à un parent de le faire pour vous.
Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :
Opérations internationales
Service Canada
Ottawa (Ontario) K1A 0L4
CANADA
Avertissement :
Ce formulaire de demande a été élaboré
conjointement par des sources externes et
Ressources humaines et Développement des
compétences Canada. Le contenu et le langage
répondent aux exigences législatives de ces sources
externes.
CONVENTION DE SECURITE SOCIALE
ENTRE LE MAROC ET LE CANADA
Formulaire
CAN-MAR 1
INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE :
Pension de vieillesse
Pension d'invalidité
Pension de survivants
Allocation au décès
Art 7-8-13-14-15 et 16 de la Convention
Art.4 et 7 de l'Arrangement Administratif
Date d'introduction de la demande : ……… /………. /………
Jour Mois Année
1
Renseignements concernant l'assuré :
1.1 Nom(s) :...................................... Prénom(s) : .................................Nom de jeune fille :.......................................
Nom et prénom du père :........................................................
Nom et prénom de la mère :.....................................................................
1.2 Date et lieu de naissance : ………… / ………… /…………
jour
mois
année
1.3 CIN n *‫٭‬...........................................................
1.4 État-Civil :
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf (ve)
1.5 N° de sécurité sociale au Maroc : ..........................................................................................................................
1.6 Institution(s) compétente(s) au Maroc :..................................................................................................................
1.7 Numéro d'assurance sociale au Canada :..............................................................................................................
1.8 N° de sécurité sociale auprès d'un autre pays :.......................................Nom du pays :.......................................
1.9 Adresse de l’assuré:........................................................................................................................................
1.10 N° du compte et identification bancaire :............................................................................................................
(RIB à joindre au formulaire)
En cas de demande de pension de survivants : ....................................................................................................
1.11 Date de décès : ………… / ………… /…………
jour
mois
année
1.12. L’assuré au Maroc était-il : monogame
polygame
Si polygame, Veuillez indiquer le nombre d’épouses : ………………
2
Renseignements complémentaires concernant l'assuré :
2.1 L’assuré au moment du dépôt de sa demande :
Exerce encore
n'exerce plus
date de début de l'incapacité de travail : ............... / ............... / ...............
jour
mois
année
- L'invalidité est elle due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ?
oui
non
2.2 Date à laquelle il a cessé ou cessera son activité : ............... / ............... / .................
jour
mois
année
2.3 L’assuré est-il (s'il est décédé, était-il) titulaire d'une pension ou rente :
2.4 Dans l'affirmative :
*
Carte d’identité nationale pour le demandeur d’une prestation marocaine
au Canada Oui Non au Maroc Oui Non Deleted: Oui Non 2.4.1 Numéro de référence de la pension ou de la rente :
- Au Maroc :.....................................................................................................................................................
- Au Canada :..................................................................................................................................................
2.4.2 Montant :………………………Mensuel : .....................................Trimestriel : ................................................
2.4.3 Institution débitrice :
- Au Maroc :....................................................................................................................................................
- Au Canada :..................................................... …………………………………………………………………..
3
Renseignements concernant le requérant. (pension de survivants) :
3.1 Nom(s) :......................................... Prénom(s) : ..................................... Nom de jeune fille :...............................
3.2 Date de naissance :
............... / ............... / .................
jour
mois
année
3.3 Lien de parenté .................................. Sexe :
M
F
N° CIN ................................................
3.4 Adresse :...............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
3.5 N° de compte et identification bancaire : ...........................................................................................................
(RIB à joindre au formulaire)
3.6 Date de mariage : ............... / ............... / .................
jour
mois
année
3.7 Date de divorce (le cas échéant) : ............... / ............... / .................
jour
mois
année
4
Enfants à charge (pension de survivants) :
Date
Nom et Prénoms
de naissance
Lien
de parenté
1
S’agit-il d'un enfant handicapé?
oui non 2
oui non 3
oui non 4
oui non 5
oui non 6
oui non 5
À être remplie par l’agence de liaison canadienne seulement
5.1 Dénomination : International Operations.
5.2 Adresse :
INTERNATIONAL OPERATIONS/ OPÉRATIONS INTERNATIONALES
Ottawa, Ontario
K1A 0L4 CANADA
5.3 Date de présentation de la demande : ............... / ............... / .................
jour
mois
année
Cachet et signature
La liste des pièces à fournir pour chaque prestation est jointe au présent formulaire.
Certificat d’existence
Certificate of existence
Déclaration sur l’honneur du
demandeur *
Declaration on the honour of the
applicant*
Direction de la Stratégie
Direction of Strategy
Convention de Sécurité
Sociale Maroc-Canada
Social Security
Convention MoroccoCanada
It is important that you/Il est très important que vous:
Use a pen and print as clearly as possible/Utilisiez un stylo et écriviez le plus lisiblement possible
en lettres moulées
Nom :
Last name:
Prénom :
Given Name:
Numéro de sécurité sociale au Maroc :
(composé de 9 chiffres)
Moroccan Social Security Number :
(composed of 9 numbers)
Numéro d’assurance social au Canada :
Canadian Social Insurance Number :
Adresse dans le pays de résidence :
Address in the country of residence :
N° d’une pièce d’identité (S.V.P specifiez)
Identity Card Number (Please specify)
Déclare sur l’honneur, qu’à la date du : Jour : ______ Mois : ______ Année : ______ est
toujours en vie.
Declare on the honour, that on the date of: Day: ______ Month: ______ Year: ______ is
still living.
Signature du demandeur: _________________________________________________________
Signature of applicant :
Pour le Centre Service Canada :
For service Canada Center :
Pour le Consulat du Royaume du Maroc de la
ville de résidence :
For the Consulate of the Kingdom of
Morocco in the city of residence :
Signature et cachet : ____________________
Signature and stamp :
Signature et cachet : ____________________
Signature and stamp:
Date : _________________
Date :
Date : _________________
Date :
* L’authentification de cette déclaration sur l’honneur peut être faite par l’une des
deux autorités suscitées/The authentification of this declaration on the honour can
be done by one of the two authorities.
Protégé une fois rempli - B
Fichier de renseignements personnels
RHDCC PPU 175
Service
Canada
RÉSIDENCE AU CANADA
Numéro d'assurance sociale canadien
M.
Mme
Mlle
Prénom et initial
Nom
Les renseignements suivants sont requis pour appuyer la demande de prestations que vous avez présentée en vertu d'un
accord de sécurité sociale. Si vous n'avez pas assez d'espace, veuillez attacher une feuille séparée avec l'information
supplémentaire.
1. Si vous êtes né(e) à l'extérieur du Canada, veuillez nous fournir les renseignements suivants :
• Date d'arrivée au Canada :
• Lieu d'arrivée au Canada :
2. Énumérez tous les lieux où vous avez vécu au Canada après l'âge de 18 ans et fournissez des preuves de tous
vos entrées et départs (formulaire « Immigration 1000 », passeport intégral, billets d'avion, etc.) :
Du
(année/mois/jour)
Au
(année/mois/jour)
Ville
Province/Territoire
3. Énumérez toutes vos absences du Canada, de plus de six mois, au cours des périodes de résidence au Canada
que vous avez indiquées au no 2, ci-dessus :
Départ
(année/mois/jour)
Retour
(année/mois/jour)
Destination
Motif
4. Veuillez nous fournir le nom, l'adresse et le numéro de téléphone d'au moins deux personnes non apparentées avec
vous par le sang ou par alliance, susceptibles de confirmer votre résidence au Canada :
Adresse
Nom
Ville
Numéro de téléphone
(
)
-
(
)
-
DÉCLARATION DU DEMANDEUR
Je déclare que ces renseignements sont vrais et complets. (Faire une fausse déclaration constitue une infraction)
Signature :
X
Numéro de téléphone :
Date :
(
)
-
Année
Mois
Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et
Développement des compétences Canada pour le gouvernement du Canada.
SC ISP5013 (2009-04-005) F
Jour
Convention Canada / Maroc
Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre
demande [CAN-MAR1] d’une pension de survivants et/ou décès du Maroc
Le demandeur doit fournir l’original ou une copie certifiée des documents suivants :






Une photocopie de la carte d’immatriculation auprès de la caisse compétente au Maroc
Un certificat de vie de moins de 3 mois (ce document peut être certifié en se présentant à un centre
de Service Canada ou au consulat Marocain)
Une copie d’acte de naissance
Une photocopie de la carte d’identité nationale
Une copie d’acte de mariage
Une copie d’acte de décès du conjoint décédé
Les documents suivants (le cas échéant) doivent accompagner la demande en Maroc :



Une attestation de concordance en cas de changement de nom du veuf ou de la veuve
Une attestation de monogamie ou polygamie
Un relevé d’identité bancaire de compte individuel, ou RIB
IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque
vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du
Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre de
nouveau.